Szakmai anyagok koronavírushoz

Bokor László

Illúziók és lehetőségek.
Távterápia a tapasztalatok tükrében

MentalPort Pszichoanalitikus Pszichoterápiás Rendelő

Technikai kérdések
A szetting kérdései
Indikációs kérdései

Az elnevezés: távterápia

• A magyar nyelvben
  • a távolság egyik kifejezője a „tele“ (televízió, telefon, telekommunikáció, telepátia, teleszkóp, telegráf),
  • a másik a „táv“ előtag (távcső,, távolba látó – mint a TV régi neve –, távmunka, távszámla, távirat).

 

Meghatározás

• Meghatározás:
  • Pszichoterápiás módszerek technikaalapú, fizikailag egymástól távoli helyzetben történő alkalmazása
• Előzmény:
  • Telefon
  • Levél

 

A fontos előzmények

• Telefonon át történő
  • Krízisintervenció
  • Tanácsadás
• Jelentős hagyományok
• Kidolgozott protokol!
  • Saját módszer
  • Saját képzés
  • Saját etikai kódex
  • Saját szupervízió

Lehetőség vagy korlát?

• Új lehetőség
  • Különben nem lenne terápia
• A meglévő személyes lehetőség helyett
  • Korlát
• Sok kommunikáció zajlik VoIP-on keresztül, mégsem csökken az üzleti utak, konferenciák száma
  • Nem helyettesít inkább új lehetőség

 

Technikai kérdések

A távterápia technikai alapjai

• Offline: email, chat fórumok
• Online írásos kommunikáció: chat, online fórumok
• Telefon, internet alap nélkül (vezetékes, mobil)
• VoIP (Voice over Internet Protocol)
  • gyakran azonosítják a Skype-pal
  • csak egyike a interneten keresztül hangot és képet közvetítő alkalmazásoknak
  • Hangouts, Skype, Viber, 100 VoIP telefon szolgáltatás,
• A jövő: a 3D-s technika, térben érzékelés
  • 3D-s szemüveg, hologram formájában
  • Mátrix, Avatar

A technikai eszközök alkalmazásának következményei távterápiában

• Kipróbálni a technika használatát a terápia előkészítésének keretében
• Biztonsági lépések: alacsony díjú szolgáltatás vásárlása (kártyák), más VoIP alkalmazása

Technikai kérdések

• Látható, amikor a terapeuta vagy páciens online van és kapcsolatot keres
• Technikai megoldási lehetőségek:
  • a megfelelő beállítást alkalmazva ez ne legyen nyilvános
  • páciensenként külön kapcsolódást alkalmazunk, így más felcsatlakozásaink nem lesznek láthatóak a páciens számára
• Nem technikailag megoldás
  • a terápiás kapcsolatban keressük meg a helyét, amivel feldolgozhatóvá válik ennek érzelmi háttere és így kialakítható ennek helye a terápiás kapcsolaton belül

 

A kontrollkép kérdései

• Új helyzetet teremt, hogy folyamatos visszajelzést kapok saját mimikámról, amit így máshogy kontrollálhatok, mint személyes helyzetben.
• A kontrollkép be van-e kapcsolva:
  • láthatom, hogy jól látszódom-e
  • nem lógok-e ki a kamera látóteréből
• A kontrollkép ki van kapcsolat:
  • a páciens szabályozhat, hogy jól látszódjam
• Nem kontrollálom önmagamat a tükröződéssel, ez jobban megfelele a személyes szettingnek

 

A szetting kérdései

Az eltérő szetting sajátosságai

• Helyszín körülmények
  • Személyes terápiánál a terapeuta biztosítja
  • Távterápiánál a páciens dolgává is válik
    • erőteljesebben érvényesülnek a páciens otthoni szokásai
    • a terapeuta megismeri a páciens személyes terét
    • zavartalanség biztosítása, berendezés, technikai szempontok (pl.: laptop helye, hangosítás, wifi)
    • titoktartási szempontjai: felelősség, törtvény, kockázatok • bejelentkezés eltérő helyzsinről

 

Új elemek a távterápia szettingjében

• A terapeuta megismerheti a páciens személyes terét
• Nincs fizikai eltávolodás az otthontól
  • pl. a hozzátartozó a szomszéd szobában tartózkodik, ez hatással van a páciensre
• Óralemondások: is nehezebben megítélhetők
  • csak otthonról, vagy máshonnan is lehet bejelentkezés?
  • és ugyanezen a szempontok a terapeuta vonatkozásában is

 

Ami mindenképpen hiányzik

• Kísérő taglejtések, testtartások, mozgások
  • Mimika vagy test
  • Beszűkített metakommunikáció
• „Ha akarnám, sem érinthetném meg.”
• „Nincs szaga a terapeutának“ (és a páciensnek sem).
• „Sohasem tudunk egymás szemébe nézni“
  • Vagy a kamerába nézünk, vagy a monitoron a másik szemét
• Azonos nap- és évszak
  • Köszönés?, Meteorológiai tényezők

 

A táv- és személyes pszichoterápiás helyzettől eltérései

• Személyes terápia: a terapeuta biztosítja a megfelelő helyszínt, körülményeket
• Távterápia: mindez a páciens feladatává és felelőségévé válik. Ez szimmetriát visz a helyzetbe.
  • Bútorzat, elrendezése; hol legyen a webkamerás laptop: ölben vagy asztalon, álljon rendelkezésre megfelelő számítógép, világítás, internetvonal, páciens egyedül legyen a szobában (a lakókörnyezet szocializálásának szükségessége)
  • Titoktartás feltételeinek biztosítása mindkét helyszínen
  • Megfelelő zavartalanság, ne legyenek figyelemelvonó körülmények: ne csörögjön telefon, ne nyisson be senki, ne legyen áthallás, ne zavarjon háziállat
• Új szempontból kell tisztázni az ülés alatti étkezés, kávézás-teázás szempontjait, mert erőteljesebben érvényesülhetnek a páciens otthoni szokásai
• Az ülés kezdésének módja – például, hogy ki kezdeményezi a hívást

 

A szetting problematikus elemei

• A terapeuta csak a rendelő azon részében rak rendet, amely látszódik, máshol rendetlenséget hagy
• A terapeuta csak felül öltözik fel a munkának megfelelően, és lejjebb csak otthoni öltözetet visel, például tréninget, papucsot.
• Mindez problematikus a páciens esetében is.

 

Az eltérő helyszín következményei

• A helyzín állandóság vagy változatossága
  • Terapeutáé, páciensé
  • Állandó időpont értelmezési nehézsége
• Az eltérő helyszín következményei
  • Eltérő meteorológiai környezet
  • Eltérő évszak
  • Eltérő napszak (köszönés: Jó reggelt? Jó napot? Jó estét?)

 

A személyes találkozás hiányának paradoxona

• A távterápiában hiányzó személyes találkozás hatásainak felismerését nehezítheti, hogy
  • a távkommunikáció a távolság legyőzésének élményét nyújtja
    • szelf kiterjesztése, grandiozitás, sikerérzés
  • önmagában nyereség, lehetőségek kiszélesedésének élménye
• Valójában a személyes kommunikáció lehetőségének hiánya
  • a helyzetbe beépített veszteség
  • veszteségnek, a szeparáció tagadásának hordozójává válhat a pozitív élmények ellenére
• Mélyebb szinten
  • konzerválhatja és elfedheti a korábbi hasonló élményeket
  • nehezítheti feldolgozásukat a terapeuta személyes jelenlétének hiányán keresztül

 

Távterápiás elhárítások

• A személyes terápiás szükségletek
  • figyelmen kívül hagyása
  • elkerülése
  • a valódi terápiás szükségletek leértékelése eszerint alakítva a távterápiás helyzetet
• Például:
  • változó és bizonytalan helyszínekről akar bejelentkezni az ülésekre
  • Ismételten „hiba csúszik” a szettingbe
    • Pl.: bejön valaki, ”ezt a telefont fel kell vennem”, technikai „zűrök”
  • úgy helyezkedik el, hogy a számítógép hátterében másra is figyel
    • Pl.: az utca forgalmát figyeli, TV-zik
  • web kamerán keresztül nem észlelhető párhuzamos tevékenységet végez (rajzolgat, matat, dobol, emailjeivel foglalkozik, honlapokat nézeget), de közben „szóval tartja“ a terapeutát.
  • Terapeuta (lásd mint fent +):
    • Számos feszültségoldó mozgást végezhet, amit személyes terápiában nem tesz
    • Személyes terápiban

 

A távterápia indikációs kérdései

Kinek igen, kinek nem?
Mikor igen, mikor nem?
Kitől igen, kitől nem?

 

Alkalmazás korlátai lehetőségei

• A pszichoterápiás módszerek egy részénél alkalmazható
• Nem jön számításba:
  • család- és csoportformánál, pszichodráma
  • ahol érintés, mozgás a hangsúlyos
• Elsősorban lehetséges:
  • verbális hangsúly és egyéni forma

 

Indikációs mérlegelés

• Amikor távterápiát javaslunk
  • A) korlátozott kommunikációs lehetőséggel futó terápiát indikálunk
  • B) olyan esetekben is lehetőség nyílik terápiára, amelyekben egyébként pszichoterápiára nem lenne mód
• Vagyis nincs pozitív indikáció!
  • Nincs jobb eredmény a személyes terápiához viszonyítva

 

Indikációs kérdések távterápia kapcsán

• Fals motivációs tényezők
  • alacsonyabb óradíj
  • nyelvi nehézségek és izoláció mérséklésének vágya
  • anyanyelv használatának igénye
  • egy másik szociokulturális környezetbe történő beilleszkedési nehézségeivel a szembesülés elkerülése
  • személyes terápiás kapcsolat elkerülése

 

Kontraindikációs kérdések

• Azoknak, akik számára a személyes ülésekkel futó terápia ellenjavallt
  • bizonytalanok a realitásban;
  • jelentős krízis kialakulásának veszélye;
  • fennáll a pszichotikus szintű dekompenzáció lehetősége.
• Sajátos távterápiás kontraindikáció
  • nem tudják kialakítani és fenntartani saját tartózkodási helyükön a terápia feltételeit, kereteit
  • nem vállalják ennek felelősségét
  • komolyabb kapcsolattartási nehézségekkel küszködnek

 

A távterápiához kapcsolódó terápiás felelősség; etikai kérdések

• Érvényes marad a terápiás felelősség kérdése
  • Kivizsgálás, indikáció, kontraindikáció, terápiás cél meghatározása,
  • terápiás szerződés
• Kiegészülvei a távterápiás helyzetből adódó további szempontokkal.
  • A helyi törvények megvédik a pácienst, azonban az eltérő helyszínek miatt ezek nem érvényesülnek automatikusan.
  • Tisztázandó a nyújtott szolgáltatáshoz tartozó képzettség meglétét. A szabályozások eltérőségét érdemes tisztázni a pácienssel
• Ha nem ellenőrzik akkor nem kell?

 

Távterápia indikációs és kontraindikációd szempontjai

• Fals motivációs szempontok:
  • alacsonyabb óradíj
  • nyelvi nehézségek izoláció mérséklésének vágya
  • anyanyelv használatának igénye
  • másik szociokulturális környezethez illeszkedés a szembesülés elkerülése egy másik szociokulturális környezetbe történő beilleszkedési nehézségeivel
• Személyes terápiás kapcsolat elkerülése

 

Indikációs szempont

• Fontos terápiás lehetőség, ha más nem áll a páciens rendelkezésére.
• Amikor távterápiát javaslunk, akkor korlátozott kommunikációs lehetőséggel futó terápiát indikálunk
• Olyan esetekben is biztosít terápiára, amelyekben egyébként pszichoterápiára nem lenne mód
• Fel kell tennünk a kérdést, valóban az-e a legjobb a páciensnek, ha távterápiát biztosítunk számára, vagy jobb lenne, ha személyesen dolgozna egy terapeutával.

 

Krízisállapot

• A terápiás felelősség részét alkotja
  • krízishelyzet
  • pszichotikus dekompenzáció
  • szomatikus betegségre utaló tünet felismerése
• Szükség esetén:
  • megfelelő ellátáshoz segítés
    • szakorvosi vizsgálat
    • gyógyszeres kezelés
• Mindezek megvalósítása nehezebb távterápia esetén, de a terapeuta felelőssége a személyes terápiához hasonlóan fennáll

 

A páciens motivációi

• Világos
  • A földrajzi távolság áthidalása
  • Alacsonyabb óradíj, mint amit a páciens tartózkodási helyén kérnek
• Homályos
  • Nyelvi nehézségek és a nyelvi izoláció mérséklésének vágya
  • Anyanyelv használatának igénye
• Nem valóságos
  • Szembesülés elkerülése egy másik szociokulturális környezetbe történő beilleszkedési nehézségeivel
  • Személyes terápiás kapcsolat elkerülése

 

A kontraindikáció távterápiás szempontjai

• Ellenjavallt azok számára
  • akiknek a személyes terápia is az
  • akik nem tudják kialakítani és fenntartani a terápiás feltételeket, kereteket, nem vállalják ennek felelősségét
  • súlyos kapcsolattartási nehézségekkel küszködnek;
  • bizonytalanok a realitásban;
  • jelentős a krízis kialakulásának veszélye;
  • fennáll a pszichotikus szintű dekompenzáció lehetősége.

 

Képzettség és felelőség

• Érvényes a képzettség, terápiás felelősség kérdése
• Szükséges
  • a kivizsgálás, az indikáció, kontraindikáció mérlegelése, a terápiás cél meghatározása
  • a világos megállapodás, terápiás szerződés + a távterápiás helyzetből adódó további szempontok
• A helyi törvények
  • országon belül megvédik a pácienst a nem megfelelő képzettség mellett kínált szolgáltatásoktól
  • eltérő helyszínek mellett ezek nem érvényesülnek automatikusan
  • kell-e hatósági engedély, melyik országé?

 

Terápiás felelőség

• krízishelyzet, pszichotikus dekompenzáció, szomatikus betegségre utaló tünet
• felismerése és a páciens megfelelő ellátáshoz segítése
• szakorvosi vizsgálat, gyógyszeres kezelés javaslata
• Mindezek megvalósítása jelentősen nehezebb távterápia esetén, de a terapeuta felelőssége a személyes terápiához hasonlóan
• Hatósági engedélyek? Melyik? Mely szempontok érvényesek:

 

Távterápia és párhuzamos kezelés

• Pszichiátriai gyógyszerelés, szomatikus terápia
• Megszervezésük nehezebb
• Szükséges a páciens helyi lehetőségeinek felmérése

 

A szetting eltérésének következménye

• A pszichoterápiás szakmai ismeretek nem biztosítanak automatikusan távterápiás jártasságot
• A forma sajátosságai olyan új szempontokat vetnek fel, amelyek elsajátításához a terapeutának képződnie kell, és szupervízió melletti gyakorlat kell ahhoz, hogy mélyebben megismerhesse saját távterápiás működését.

 

Probléma

• Kívül esik az egészségügyi szabályozáson
  • Felelősség
  • Ellenőrzés
  • Minőségbiztosítás
  • Eltérő ország, eltérő szabályok
• Tömegesen hirdetik
• Valójában kísérleti fzisban van
  • Erről ritkán történik tájékoztatás

 

A távterápia nyitott kérdései

• Etikai vonatkozások: nemzetközi távterápiás etikai kódexre lenne szükség.
• Hatásosságát:
  • A személyes terápiával egybevethető kutatási adatokra lenne szükség
  • Túl fiatal még, hogy kellő mértékű tapasztalat, gyakorlat álljon rendelkezésre a kutatási kérdések kialakításához.

 

Magyar nyelvű irodalmak

 

Vissza az előzőre

Főoldal > Szakmai információk > Szakmai anyagok koronavírushoz