Összefoglaló:
A szerző áttekinti Freud és néhány későbbi szerző megállapításait a traumáról és ismétlésről. Ezek alapján megvilágítja azokat a tényezőket a poszttraumás stresszbetegség jellegzetes ismétlési jelenségeiben, amelyek kedvező körülmények között a trauma feldolgozását, az öngyógyító folyamatot és a személyiség fejlődését szolgálhatják.
Bevezetés
A poszttraumás-stresszbetegség (PTSB) nem pszichoanalitikus kategória, azonban gyökerei visszanyúlnak a pszichoanalízis születéséig . A „traumás neurózis” fogalma már létezett Freud előtt is. Azóta hol a figyelem középpontjába került, hol pedig háttérbe szorult a különböző történelmi időszakokban.
A „traumás neurózisokat” Oppenheim foglalta külön kategóriába a XIX. század vége felé, de szerinte „ennek a neurózisnak a tünetei mindig az idegközpontok fizikai elváltozásai folytán jönnek létre … az innervációs mechanizmus egyes lánctagjai ’kiválnak’, finomabb láncszemek ’áthelyeződnek’, a pályák ’elzáratnak’, az összefüggések megszakíttatnak, vezetési akadályok emelődnek, stb” (Ferenczi 1982, 201-202. o.) Az első világháború idején, amikor a traumás neurózisok iránt ismét fellángolt az érdeklődés sokan álltak Oppenheim nézete mellé. Mások viszont Ferenczivel értettek egyet aki az V. Nemzetközi Pszichoanalitikus Kongresszuson, Budapesten kritizálta az akkori szakirodalmat. Ekkor alakult ki valójában az a nézet, hogy a traumás neurózisokat tisztán lélektani hatások alakítják ki.
A pszichoanalitikus megközelítésről a mai napig az a nézet, hogy a traumatizált állapot kialakulásának magyarázatában genetikus faktorokra helyezi a hangsúlyt, alkati tényezőket, illetve kora gyerekkori történéseket tesz felelőssé, és a traumatizáló esemény jelentőségét elhanyagolja (Peterson, Prout, Schwarz 1991). A traumának máig sincs átfogó pszichoanalitikus elmélete. A trauma fogalma felhigult, mert túl gyakran alkalmazzák és csaknem mindig pszichopatológiai értelemben.
A poszttraumás-stresszbetegség
A PTSB elkülönítő leírása 1980-ban született, leginkább Horowitz 1970-es években kidolgozott információ-feldolgozási modelljére épül (Peterson, Prout, Schwarz 1991), és az Amerikai Pszichiátriai Társaság által kiadott DSM-III-ban (APA 1980) jelent meg. Előzményének tekinthető az amerikai pszichiáterek alapos kutatómunkájának eredményeként, a hetvenes években leírt „túlélő szindróma”. A vizsgálatok a holocausthoz kapcsolódó kárpótlási perek kapcsán folyta (pl. Furst, Krystal). A publikált tanulmányok a XX. század nagy társadalmi katasztrófáival, deportálások, hirosimai és nagaszakii atombombázás, vietnámi háború, híres nagy tűzesetek, túszdrámák lélektani következményeinek tanulságaival foglalkoztak.
A DSM korábbi kiadásaiban is szerepel a stresszreakciót leíró kategória, azonban a DSM-III-ban nyert igazán elismerést, hogy léteznek olyan életesemények, amelyek az esetek igen nagy százalékában kiváltják a poszttraumás stresszállapotot. Az elsődleges hangsúly tehát a valódi stresszor létén van, és annak súlyossága egy függelékben megadott skála szerint pontozható. Általános leírása szerint olyan eseményről van szó, amely „rendszerint meghaladja a szokásos emberi élmények arányát”. Kívül esik az olyan szokásos élményeken is, mint gyász, krónikus betegség, üzleti veszteség, házassági konfliktus. Az állapot kialakulásának valószínűségét, illetve előfordulási gyakoriságát az esemény bizonyos körülményei jelentősen befolyásolják. A megfigyelések szerint legnagyobb százalékban a nemi erőszak vezet PTSB kialakulásához (Martényi 2000). Ez különösen érdekes annak fényében, hogy Freud kezdetben a hisztériát szexuális traumára vezette vissza, majd ezt az elgondolást később elvetette.
A jelenleg érvényes DSM-IV-ben a stresszor leírása egyszerűsödik és pontosabban körülhatárolt: az áldozat olyan eseményt élt át, vagy olyannak volt tanúja, vagy olyannal szembesült, amelyben valóságos vagy fenyegető haláleset, súlyos sérülés vagy a saját vagy mások testi épségének veszélyeztetése valósult meg, és a személy erre intenzív félelemmel, tehetetlenséggel vagy rémülettel reagált. (APA 2000). Tehát nagyobb hangsúlyt kap az érzelmi összetevő, a kritériumok között pedig hangsúlyosabbá vált a tüneti kép leírása. Ez, mint majd látni fogjuk emlékeztet arra, ahogy Freud gondolkodása haladt annak idején a neurózissal illetve a traumával kapcsolatban.
A PTSB második elkülönítő kritériuma a DSM-III szerint az, hogy az áldozat betolakodó emlékek, visszatérő álmok formájában, vagy valamilyen ingerrel való asszociáció miatt érzésekben, akciókban újraéli a traumát. Az ismétlési jelenségek elkülönítik más stresszreakcióktól. Úgy tűnik ezek a poszttraumás állapot lényeges elemei.
A PTSB az elmúlt 10-15 évben a figyelem középpontjába került. Számos kutatás foglalkozott e témával és mára hatalmas irodalma lett. A vizsgálatok elsősorban kognitív megközelítésűek, mivel a mai pszichológiai illetve pszichoterápiás gondolkodásban a kognitív szemlélet rendkívül hangsúlyos. Freud trauma fogalma ökonómiai természetű, amit ő maga is hangsúlyozott, azonban figyelmesen olvasva írásait kiderül, hogy a kognitív vonatkozások is erősen foglalkoztatták.
A kognitív megközelítéseket nem csak azért érdemes figyelembe venni , mert érdekes egybevetni Freud gondolataival, hanem azért is, mert sokat mondanak az ismétlések szerepéről. Figyelemre méltó, hogy a poszttraumás tüneteket, köztük az ismétlési jelenségeket is normálisnak tekintik egy bizonyos határig, és csak akkor tekintik betegségnek, ha krónikussá válnak.
A kognitív felfogás szerint a PTSB kialakulásában meghatározó, hogy a személy hogyan értelmezi magát a történést, annak körülményeit, majd az erre adott saját reakcióját. A bekövetkező kognitív zavar vezet a tünetek kialakulásához, amelyben az emlékezet sajátos működése, alapvető emlékezeti zavar is szerepet játszik. A PTSB szorongásos megbetegedés, azonban az a sajátossága, hogy míg normál esetben a szorongás valamilyen közvetlen veszély értékelésének eredménye, addig itt egy múltban lezajlott eseményt tüntet fel jelen idejű fenyegetésként. (Ehlers, Clark 2000, PH 2000/3)
Freud a traumáról és ismétlésről
Freud nem dolgozott ki átfogó trauma modellt, állításai elszórtan találhatóak meg különböző írásaiban. Későbbi szerzők főként négy művét szokták idézni a traumával kapcsolatban:
1. Tanulmányok a hisztériáról ( Breuer, Freud 1974)
2. Bevezetés a pszichoanalízisbe 18. Előadás (Freud 1986, 225. o.)
3. Túl az örömelven (Freud 1920)
4. Gátlások, tünetek, szorongás (Freud 1926)
Ezekből két trauma felfogás olvasható ki. Az első felfogás a hisztériás, illetve neurotikus tünetek keletkezésének magyarázatához kapcsolódik., E magyarázat alapját a már létező „traumás neurózis” terminus adta. A trauma lényege az ijedtség, illetve bármely lereagálatlan kellemetlen affektus. E felfogásban a trauma megfelel a szexuális csábításnak (Breuer; Freud 1893-95).
A hangsúly a lereagálatlan kellemetlen affektuson van, így tisztán ökonomikus a terminus. Definíciónak nevezhető leírás a 18. Bevezető előadásban található: „…a traumatikus kifejezésnek nincs is az ilyen ökonomikusnál egyéb értelme. Így nevezzük azt az élményt, amely rövid időn belül oly erős ingertöbbletet hoz a lelki életbe, hogy lehetetlen a szokásos módon elintézni, vagy feldolgozni, aminek eredményeképpen aztán tartós zavarok keletkeznek az energiaüzemben.” (Freud 1986, 226. o.)
Freudot azonban meglehetősen foglalkoztatták a kognitív vonatkozások is, és ennek mentén valójában kirajzolódott egy másik trauma koncepció. Miss Lucy R. esete kapcsán azt olvashatjuk, hogy „a hisztéria kialakulásához a lényeg hogy egy inkompatibilitás alakul ki az ego és valamilyen neki bemutatott idea között…Traumatikus pillanat, amikor ez ráerőlteti magát az egora, és ez a visszautasítás mellett dönt…. de azzal nincs megsemmisítve, csak elfojtva.” (Breuer; Freud 1893-95, 187-188. o.)
A lereagálatlanság miatt a kapcsolódó ideák kizáródnak az asszociációkból, így a traumatikus esemény emléke nincs kitéve annak az elkopási folyamatnak, aminek minden emlék alá van vetve. Az elenyészés függ attól, hogy van-e energetikai reakció. Ha a reakciók sora adekvát, akkor az affektus katartikus kisülése következik be. Másik lehetőség az asszociációk komplexusába lépés – a nyelv helyettesíti a reakciót. A hisztériásoknál egyik sem lehetséges, így a hisztériások „reminiszcenciáktól szenvednek” (Breuer; Freud 1893, 58. o.). Számos okot említ, amelyek miatt a lereagálás elmaradhat.
Freud nagyon fontosnak tartotta az emlékezet természetének megértését. Erre utal, amikor azt írja, hogy: „egy pszichológiai elmélet, amely jogot formál valamilyen megfontolásra, az emlékezet magyarázatával kell megalapozott legyen” (Freud 1895, 299. o., id. Gammelgaard 1992).
Ugyanebben az időben egy Fliesshez írt levélben ez áll:
„Mint tudod, azon a feltevésen dolgozom, hogy pszichés mechanizmusunknak egy rétegződési folyamat által kell létrejönnie, az emléknyom formájában jelen lévő anyag időről időre újrarendezésnek van kitéve az új körülményeknek megfelelően – egy újraátírásnak.” (Freud 1892-99, 233. o. Id. Gammelgaard 1992) Hogy mit is jelenthet mindez, arra a “megkötés” fogalma világít rá.
A megkötés célja, hogy egymáshoz fűzve a képzeteket korlátozza az izgalmak szabad folyását, és hogy viszonylag állandó formát hozzon létre. „Maga az én is neuronok olyan tömege, amelyek megőrzik megszállásukat, vagyis megkötött állapotban vannak.”(Laplanche-Pontalis 1994, 297. o.) A lekötött tömeg maga is gátló vagy megkötő hatást gyakorol más folyamatokra. Fájdalmas élményekre vonatkozó emlékképek „nem megkötöttek, egyszerre ébresztenek affektust és kínt…. Különösen szükséges egy, az énből kiinduló erős és megismételt megkötés, hogy ellensúlyozni tudja a kínérzet felé nyitott utat”, „ki kell alakulnia kapcsolatának az énnel, vagy az én megszállásaival.” (Laplanche-Pontalis 1994, 298. o.)
Ugyancsak az emlékezeti átíráshoz és a trauma akkori koncepciójához kapcsolódó fogalom az „utólagosság”. Eszerint lehetséges, hogy egy élmény, vagy annak emléke később, az akkor előálló feltételek által nyerjen jelentést. Ez a jelenség nem csak a poszttraumás állapot késleltetett megjelenését magyarázhatja, de valójában a terápia lehetősége is ebben rejlik(Gammelgaard 1992, Baranger; Baranger; Mom 1988).
Ezek a gondolatok semmiképpen sem illeszthetők az akkori memória felfogáshoz, és megelőlegeznek dolgokat a mai elméletekhez. Úgy tűnik azonban, hogy Freud a csábítási elmélet elvetésével feladta trauma koncepcióját és a hozzá kapcsolódó fogalmakat is. Az utólagosság kérdése ismét előkerül a “Farkasember” c. esettanulmányában (Freud 1998), a megkötés problémája pedig az ismétlési kényszer tárgyalása kapcsán (Gammelgaard 1992).
A trauma fogalma az I. Világháború után éled újra a háborús neurózisok tárgyalása kapcsán. A traumával kapcsolatos újabb fejtegetések a “Túl az örömelven” (Freud 1920) c. munkájában olvashatóak, amelyben központi fogalom a hólyag példáján bemutatott „védőernyő”. A hólyag élettelen külső rétege arra szolgál, hogy megvédje a mélyebb rétegeket. Ezt a kérget a lélekben a perceptuális-tudatos rendszer külvilág felé fordult része képviseli, amely nem teljesen élettelen, de nem hagynak benne nyomot az izgalmak. A regisztrálás, az emléknyom hagyása mélyebb rétegekben történik. Ennek a rétegnek saját energiatára van és speciális energiaátalakítási móddal dolgozik. (Freud 1920)
A trauma második definíciója pedig ennek alapján így hangzik:
„Traumatikusnak írunk le valamely izgalmakat a külvilágból, amelyek elég erőteljesek ahhoz, hogy áttörjék a védőernyőt. Úgy tűnik nekem, hogy a trauma koncepciója szükségszerűen egy ilyen fajta kapcsolat egy sérüléssel a máskülönben hatékony ingerkorlátban. Az ilyen esemény, mint külső trauma, elkerülhetetlenül zavart produkál széles skálán az organizmus energiájának funkcionálásában és mozgásba hoz minden lehetséges védekező eszközt. Ugyanakkor az örömelv egy pillanatra akción kívül van helyezve. Többé nincs lehetőség megóvni a mentális apparátust, hogy el legyen árasztva az inger nagy mennyiségével, és helyette egy másik probléma keletkezik, az inger mértékének uralási problémája, ami betört, és megkötésük pszichikai értelemben, hogy el lehessen idegeníteni.” (Freud 1920 )
E második trauma koncepcióban a hangsúly a meglepetés faktoron, a helyzet váratlanságán van. Ez váltja ki a traumás neurózist létrehozó rémületet. Az ijedtség annak eredménye, hogy hiányzik az előkészület a szorongásra, beleértve azoknak a rendszereknek a túlmegszállását, amelyek először foglalkoznának az ingerek felvételével. A szorongás, mint előkészület azonban csak később, 1926-ban került tárgyalásra.
A váratlanság, készületlenség kapcsán találkozunk az ismétlési kényszer problémájával (Freud 1920): a megkötés az ismétlés alapja és ez minden ösztöntörekvés ismérve, tehát azt gondolhatjuk, hogy az életösztönök, az örömelv is mozgató rugója. Freud különböző ismétlési jelenségeket vesz sorra, kezdve a gyerek játékának leírásával, amiben felismeri, hogy a gyerekjáték célja az ösztön uralása, illetve aktív szerep felvétele egy passzívan elszenvedett élmény felett. Az ismétlési kényszer a tudattalan elfojtottból származik, mivel a tudattalan előkerülése kínt okozna. Azon élmények ismétlése a legjelentősebb, amiben a személy passzív volt, amikor az örömelv le volt gátolva, ki volt iktatva. Freud ebből arra a következtetésre jut, hogy az ismétlési kényszert az örömelvnél primitívebb, azt megelőző erő hajtja, de a megkötés, tehát az örömelv szolgálatában. Az az ismétlési kényszer, amit a kezelés a szolgálatába próbál állítani, „mintegy át van véve az én által a saját oldalára” (Freud 1920). A traumás neurózisok ismétlődő álmai viszont mindenképpen túl vannak az örömelven. Az ösztönökről szóló fejtegetései végén az ilyen ismétlések mögött álló halálösztön démoni erejének feltételezéséhez jut el.
Freud a “Gátlások, tünetek, szorongás” c. munkájában (1926) a traumás álmokkal foglalkozva leírja, hogy azok a traumás neurózist okozó az ingereket retrospektíven igyekeznek uralni azzal, hogy olyan szorongást hoznak létre, amely elmaradt a trauma helyzetében. Az ismétlési kényszer a meg-nem-történtté tevést szolgálja a kényszerneurózisokban , amely az élmény motoros eszközökkel történő elfojtási kísérlete.
A traumás neurózisról itt az olvasható, hogy a halállal való szembesülés, vagy az élet fenyegetése az, ami a traumás neurózishoz vezet. De a halálról nem lehet igazi koncepciónk. A róla kialakított fogalmunk a kasztrációhoz illetve a szeparációhoz kapcsolódik. A szorongások egymásba átalakulva sort alkotnak – szeparáció, kasztráció, morális szorongás, ami már a felettesén félelme. Mivel a traumatikus helyzetben a szorongás elmarad, a traumatikus helyzet jelentése a felettesén általi elhagyottság lesz.
Freud a traumatikus helyzetet tehetetlenségi helyzetként írja le. Ilyenkor az eredeti szorongás árasztja el az egyént. Ezt megkülönbözteti a korábbi tapasztalatok során kialakított szorongás szignál által előre jelezett veszélyhelyzettől, amikor előkészületeket lehetett tenni például túlmegszállásokkal. Ilymódon az ismétlés gyengített módon, szignál szorongás formájában a korábbi traumatikus helyzetek felidézését eredményezi. Ezzel válik teljessé a második trauma koncepció: szignál szorongás hiánya, váratlan helyzet, tehetetlenség, rémület, felettesén általi elhagyatottság. Mindennek a halállal való szembesülés a lényege és az élmény gyökere a szeparáció.
Freud az “Emlékezés, ismétlés, átdolgozás” c. technikai írásában (Freud 1963) már korábban is foglalkozott az ismétlés problémájával .E művében az áttételi neurózisban megjelenő ismétlésekről ír de csak a tünetek hátterében álló fontos múltbeli eseményekkel foglalkozik, a traumát meg sem említi. Az ismétlési kényszer itt a terápia megváltozott technikájának magyarázatában merül fel az áttétel és ellenállás kapcsán motoros akcióként, amivel inkább az acting out fogalmához kapcsolódik. Viszont itt olyan funkciója nyer megfogalmazást, ami a “Túl az örömelven” c. művében (1920) nem jelenik meg, mégpedig az, hogy általa az elfelejtett dolgokat „a páciens átéli, mint valami reális és aktuális dolgot. „Fő eszköz azonban a páciens ismétlési kényszerét megfékezni és átfordítani emlékezésbe – ez az áttétel kezelésében áll. Úgy engedjük bele az áttételbe, mint játéktérbe…Az áttétel így egyfajta közbülső birodalmat formál a betegség és való élet között, amin keresztül megtehető az utazás az egyikből a másikba…”(Freud 1963, 164. o.) Ezekkel a gondolatokkal mintha Winnicott játék és potenciális tér fogalmát, a szimbólumok születési helyének leírását előlegezné meg.
E mondatokból kiolvasható, hogy fontos az ismétlések révén láthatóvá váló időiség: a múlt a jelenben és a jelen a múltban. A “Túl az örömelven c. művében erről nem esik szó, de van egy rejtélyes beszúrt mondat az idő ideájáról, amely a perceptuális-tudatos rendszer percepciója lehet a saját munkamódjáról. Ez önmaga is egyfajta védőernyőként szolgálhat. Az “Emlékezés, ismétlés, átdolgozás” c. technikai írásában az ismétlési kényszer öngyógyító folyamatként, a “Túl az örömelven” végén viszont olyan esztelen mechanizmusként jelenik meg, amelyet a halálösztön hajt. Ennek az eredeti állapot helyreállítása a célja, míg a fejlődés nem más, mint a halálösztönnel folytatott küzdelemből születő kényszerpálya. Később Bibring javasolta, hogy különböztessünk meg egy az ösztönént jellemző ismétlési kényszert, és egy helyreállító tendenciát, ami az én funkciója (1943 id. Laplanche-Pontalis 1994, 235. o.)
Táblázat: Freud két trauma koncepciójának vázlata:
1, Trauma
a, Szexuális csábítás
b, Összeegyeztethetetlen gondolat
Traumatikus állapot kiváltója: kellemetlen affektus
Kapcsolódó fogalmak:
-lereagálás
-emlékezeti átírás
-megkötés
-utólagos jelentésátadás
2, Trauma: szembesülés a halállal, szeparáció
Traumatikus állapot kiváltója: védőernyő áttörése
Kapcsolódó fogalmak:
-váratlanság = előkészület hiánya
-ijedtség
-ismétlési kényszer
– megkötés
– kontroll
– aktivitás
– halálösztön
– meg-nem-történtté tevés
– szignál szorongás előállítása
– aktuálissá tevés
– időiség
-elhagyottság
– tehetetlenség
Későbbi szerzők a fejlődésről és a traumáról
A kellemetlen affektus
A halálösztön koncepciója két táborra osztotta az analitikusokat a halálösztön kérdésében. Vannak, akik az entrópia modern fogalmát használják a fejlődés problémáinak tárgyalása során, például Haraszti (1993) és Vas (1994). A termodinamika II. tétele szerint zárt rendszerben az entrópia szükségszerűen növekszik az idővel. Ez azt jelenti, hogy a rendszer egyre nagyobb rendezetlenséget mutat, egyre bejósolhatatlanabb, hogy az állapotváltozásai hogyan követik egymást. Egyre átfogóbb, egyre bonyolultabb és magasabb szintű szervezettséggel lehet védekezni ellene, és talán ez jelenti a fejlődést. A kérdés csak az, hol vannak ennek a határai. Ugyanis a fejlődés azzal a problémával jár együtt, hogy egyre nagyobb a zavar keletkezésének az esélye. Minél bonyolultabb, minél hierarchikusabb szervezettségű egy rendszer, annál kisebb és több tényezőn múlik a működése, egyre gyorsabban kell megválaszolni apró zavarkeltő hatásokat. (Wiener 1974). Az ember pszichés organizációja nagyon bonyolult, magasan szervezett szabályozás. Talán nem is kell szörnyű nagy dolognak történnie ahhoz, hogy traumatizált legyen. Haraszti (1993) állítása szerint a személyiség, pontosabban a szelf fejlődése az entrópia elleni küzdelem terméke, a szelf sajátos szimbólum, fegyver az entrópia ellen.
Más szerzők inkább eleve meglevő fejlődési potenciált feltételeznek. Lipin (1963) újratárgyalja az ismétlési kényszer problémáját, de kihagyja a halálösztönt, és az ismétlést inkább „érési drive-ok” megnyilvánulásának, reprezentációjának tekinti. Lipin a drive-ok két csoportjáról beszél. Az egyik csoport az un. „érési drive”-ok, amelyek filogenetikusan adott időtáblázat szerint újrarendezik a drive-okat és drive-reprezentációkat. A másik csoport a fejlődés meghatározott pontjain megjelenő un. „fejlődési drive”-ok. Kialakulásukhoz szükséges, hogy az érési drive-okhoz bizonyos az „átlagosan elvárható környezet” által magában foglalt „lényegi élmények” társuljanak. Ennek eredményeként a következő organizációs ponton alapként szolgáló fázis-specifikus drive-reprezentációk és adekvát kisülési minták jelennek meg. Ha a lényegi élmény valamiért hiányzik, akkor védekezési alkalmazkodások, „stressz struktúrák” jelennek meg, és a deficites környezethez illeszkedő torz fejlődés jön létre. Ez kompenzációkat, inadekvát vagy szokatlan funkciókat tartalmaz. Ha a környezet megváltozik, akkor megszűnik az illeszkedés. Ez azonban az érési drive-okat izgatja, mert azok reziduális izgathatósággal bírnak. Nyomás keletkezik az újrastruktúrálásra, ami sürgető, függetlenül az öröm-kín élményektől. Ez mehet jó és rossz irányban egyaránt.
A fentiek értelmében a reziduális izgathatósággal bíró érési drive-ok megváltozott környezet által beindított aktivitása hozza létre a másolatok produkcióját, az ismétlést, ami három mintát követ. Az egyik minta szerint a személy szelektíven figyel a környezet ingereire, és akkor jelenik meg az ismétlés, amikor a mintájának megfelelő ingeregyüttes így összeáll. A másik esetben a személy aktívan alakítja a környezetet a mintájának megfelelően, ezek lennének az úgynevezett sorsneurózisok. A harmadik változatban sem ez sem az nem működik, az aktivitás befelé, a test felé irányul, és szomatikus tünetek, zavarok jelennek meg.
Más szerzők az alkalmazkodás, a fejlődés örömelvnél is elemibb szabályozó elvét nem csak a halálösztönben, de az ismétlési kényszerben sem látják. Joffe és Sandler (1968) „biztonsági elvről” beszélnek és azt hangsúlyozzák, hogy az én mindent megtesz a „jóllét érzés” elemi szintjének fenntartásáért. Krystal (1990) szerint a biztonság, a jóllét érzésének megteremtéséhez meg kell tanulni az affektus állapot önszabályozását. Az affektusok kapcsoló mechanizmusként, váltóként működnek a mentális operációkban, a hatékony információ feldolgozásban. Feltevése szerint az affektusok a normális fejlődési, differenciálódási folyamatuk végeredményeként szignál funkciót töltenek be és részét képezik minden mentális történésnek. Az affektusok megfelelő fejlődésével az affektusok önszabályozásának, az öngondozásnak és önmegnyugtatásnak a fejlődése is párhuzamosan kell, hogy haladjon. Szignál és kapcsoló szerepük megfelelő ellátásához ugyanis az affektusokat – különösen a negatívakat, amelyek automatikusan és elsődlegesen a veszélyesnek észlelt tárgy tagadását és ezzel kognitív torzítást indítanak el – megfelelő, elviselhető intenzitási szinten kell tartani. Sem túl magas, sem túl alacsony intenzitási szintet nem vehetnek fel. Az öngondozás, önmegnyugtatás képességének elsajátítása döntő mozzanat a tárgykapcsolatokban. Ennek lényeges eleme az anyával való szimbiotikus kapcsolat illúziója a korai fejlődés során, Fontos, hogy ne következzen be túl korán az anya, mint külső tárgy felismerése, majd pedig nélkülözhetetlen az átmeneti tárgyak és funkciók kialakulása, azok megfelelő fejlődése. Ezek egész életen át az öngondozást szolgálják. A szerető és megnyugtató erőket belső reprezentációs világunkban ugyanis a tárgyba helyezzük, sose tekintjük saját funkciónknak. A szelf-reprezentációban viszont benne kell lennie annak a felismerésnek, hogy tárgyreprezentációinkat mi magunk kreáljuk.
Krystal affektus elmélete sok mindent megmagyarázni látszik a traumatikus állapottal, a gyógyulás folyamatával kapcsolatban. A traumáról szóló érvelései (1978) során egyetért Freud legkoraibb trauma koncepciójával, amely szerint az intenzív affektív válasz alakítja ki a poszttraumás állapotot. A traumatizált állapot végül is nem más, mint önmegadás az elkerülhetetlen helyzetnek, filogenetikusan adott válaszminta, amelyet az elkerülhetetlen „biotrauma” formájában mindannyian tapasztaljuk a korai gyerekkorban (Stern 1968). A még csak éretlen „affektus-előfutárokkal” rendelkező csecsemőt fenyegeti leginkább a teljes önmegadás és tehetetlenség állapota. Ha az anya nem lép megfelelően közbe a csecsemő affektív válaszai valóban traumatikusak lehetnek. Az érett én és az önreflexió, az affektusok kialakult szignál funkciója révén megvédi ettől a felnőttet. Az én védekezéseket mozgósít traumatikus esemény hatására a pszichés zsibbadtsággal és az affektív, valamint kognitív folyamatok leállításával Mindez azonban öndestruktív is, ezért egy ponton meg kell állnia. Az érett felnőtt ember traumatizált állapotaiban mindig marad egy „megfigyelő én”, és csak kivételesen jut el az állapot a „pszichogén halálhoz”. Az affektusok szignál funkciójának kifejlődése egy „trauma szignál” kialakulását is lehetővé teszi, és mozgósítja a védekezéseket. De kétségtelenül benne van az élményben a meghalás lehetőségének a sejtése, a szembesülés a halállal, a korai biotrauma visszatérésének a lehetősége.
A halállal való szembesülés szélsőséges eseteiben, mint a II. világháború koncentrációs táboraiban, ahol a halál a mindennapi realitás részét alkotta, megfigyelhető volt a biológiai, szomatikus védekezés szintjéig menő regresszió, amely bizonyos esetekben rövid időn belül halálhoz vezetett. Sokaknál viszont a regressziót olyan sajátos reorganizáció követte, amely a halálhoz való viszony tartós megváltozásához vezetett. Ennek következtében a halál realitása állandóan betolakodó, a jövővel egyenlő képzetté vált. Ennek elkerülésére a túlélő egy izolált világ itt-és-most-jában élt, és „mintha” szelfet alakított ki védekezésként. Auerhahn és Laub (1984) a haláltáborok túlélőivel kapcsolatban leírták, hogy a feldolgozási folyamatban az emlékezés során a traumatizált személy aktívan keres anyagot a múltból és jelenből, hogy létrehozzon egy erőforrásként szolgáló „emlékezet bankot”. A folyamatban nem az átélt élmény helyreállítása gyógyító hatású, hanem a lélek aktivitása és képessége a realitás pozitív megmunkálására és kreatív képek kialakítása. Ennek során létrehozza a külső támogatás élményét az emlékezetben. A bíztatásra emlékezés igazolja, hogy a lélek a történetének újraírásához és a lélek üzenetének bíztató erejéhez folyamodik. A halállal való pillanatnyi szembesülés (pl. egy hegymászó lezuhanása) más helyzet, a sokk hatására bekövetkező kognitív állapotváltozás a korábbi megmenekülések pozitív emlékeit, gondozó tárgyak reprezentációinak felelevenedését mozgósíthatja, ami segíthet (Wind 1968).
Úgy tűnik tehát, hogy minden trauma legfontosabb összetevője a halállal való szembesülés, aminek realitását a fejlődésünk folyamán megtanultuk tagadni, de míg a haláltáborban lényeges ennek a szembesülésnek a tartóssága, más esetekben lényeges a hirtelensége, váratlansága.
A váratlanság
Ferenczi (1933) trauma felfogása a váratlanság pontján kapcsolódik Freudhoz. A megrázkódtatás mindig váratlanul történik. A hirtelenség a korábbi biztonságérzésben történő csalódás révén nagy szenvedést okoz. Ez az amit nehéz feldolgozni, nem lehet „elintézni”. Az elintézés az ártalmak valóságos eltávolítását, vagy a valóság kedvező irányban történő megváltoztatásáról szóló, „ellenméregként” ható elképzelések kialakítását, az illuzórikus reakciók végrehajtását jelenti. Az ismétlésnek a vágyteljesítés eszközével hasznos feladata van. Lehetőséget nyújt az új és jobb elintézéshez. Jobban elősegíti a trauma végleges elintézést, mint amennyire lehetséges volt a megrázó őseseménykor. Ezt a traumatikus esemény “optomisztikus meghamisítása” révén éri el. Álomban e folyamatok felerősödhetnek a kritizáló értelem csökkenése és az öröm elv uralmának erősödése következtében.
Úgy tűnik, hogy Ferenczi az ismétlést a szorongás következményének tartja, amit nem „automatikusnak”, nem is egyszerűen szignálnak tekint. A szorongás a képtelenség érzéséből áll, hogy az én a kínos helyzethez alkalmazkodjon akár azáltal, hogy elvonja magát az ingerektől, akár úgy, hogy az ingereket távolítja el. Tehát sokkal inkább egy fajta ábrázolása a helyzetnek, mintsem szignál.
A kín fokozódása szelepet követel, ami önpusztítást indít be, de ez még mindig jobb, mint a néma tűrés. „A magunk valóján a legkönnyebben elrombolható a tudat, a lelki képződmények összefűzése egy egységbe”(Ferenczi 1933, 441. o.), ami dezorientálódást hoz létre. Mindez szelepként szolgál, megszünteti a baj további szemlélését és lehetővé teszi a „vágyteljesítő újképződmény” létrejöttét a töredékekből. Az „optimisztikus meghamisítások” létrejöttének feltétele azonban az un. „”narcisztikus hasadás”, vagyis egy cenzúraállomás (Freud) létesítése az én egy leválasztott részéből, mely úgyszólván tiszta értelemként és mindentudóként Janus-fejével mind a sérülés nagyságát, mind ennek a személy által elviselhető részét leméri, és csak az elviselhetőt engedi az álom formájába és tartalmába, sőt ha szükséges, vágyteljesítően meg is szépíti.” (Ferenczi 1933, 446. o.) Az „optimisztikus meghamisítás” révén a trauma tudatképessé válik.
Ferenczi tárgyalásában az eddigiekhez képest új szempont kapcsolódik az ismétlés és váratlanság kérdéséhez. Magyarázata szerint a sokk érzéstelenítőként hat a lelki aktivitás látszólag minden fajtájának beszüntetése, a teljes ellenállás nélküli passzivitás előidézése útján. E bénulás következménye az érző ingerületek lefolyásának állandó megszakítása. Ilyenkor a mechanikus és lelki hatás felvétele ellenállás nélkül történik ezért a benyomásokból nem maradnak vissza emléknyomok. Így a megrázkódtatás okai emlékezés útján nem találhatók meg. A benyomások felleléséhez a traumát kedvezőbb körülmények között meg kell ismételni és először percepcióhoz, majd motorikus levezetéshez kell segíteni. Az „optimisztikus meghamisítások” révén tudatképessé váló trauma számtalan sikertelen próbálkozás után, eleinte darabonként eljuthat egy újszerűbb, kedvezőbb, tartósabb elintézéshez. Az ismétlés tehát nem csak az uralás, a kontroll kialakítása céljából történik, hanem a trauma tudatképessé tevéséért és reprezentáció kialakításáért is.
A várható eseményre való felkészülés, az expektancia modernebb felfogása szerint a genetikus és múltbeli tapasztalataink alapján létrejött beállítódásaink lehetővé teszik az események gyors megválaszolását. Vas (1994) Fischer és Norwich (1983) állításai alapján felhívja a figyelmet arra, hogy az expektancia egyben „kompenzatórikus mechanizmus a centrális izgalom tudatmódosító hatása ellen”. Bizonytalanságot tart fenn a perceptuális rendszerben, mert igazából azt kell észlelni, ami nem felel meg az elvárásoknak. Vas szerint az expektancia ilyenkor „újramodellezi az aktuális észleléseink révén nyert valóságképet, ami így összhangban marad korábbi felfogásainkkal. Az expektancia interpretáló módusza nélkül ki vagyunk téve az excitáció tudatmódosító hatásainak…. Az expektancia adja meg a különböző tudatnívók arousal szintjeinek megfelelő interpretációt, az ember narratív fikcióját” (Vas 1994, 295.o). Vagyis a felkészülés hiánya, az esemény váratlansága ennek alapján tehát nem egyszerűen az esemény regisztrálását, az emléknyom kialakulását teszi lehetetlenné, hanem megakadályozza a benyomások és az események értelmezését.
Azonban ha az expektancia teljesen úgy működne, ahogy Vas írásából megismerhetjük, akkor egy tapodtat sem fejlődnénk, csak örökké saját képünkre formálnánk a külvilágot. Az ismétlési kényszer így csak a korábbi eseményeknek, traumáknak pontos másolatait eredményezné, és benne csak az állandóságra törekvés nyerne kielégülést. Valami állandósításra biztosan szükség van, ugyanis ilyen viszonyítási alap nélkül nem volna értelmezhető a változás. De valószínűleg a változás felfogásához az elvárt és megjelenő közötti különbségnek csak valamilyen adott mértéke kezelhető. A rendszer hozzáigazítása a változáshoz csak az állandóság bizonyos mértékű és jellegű fenntartásával lehetséges. Az expektancia is csak ennek jegyében módosítható. Az elvárt és bekövetkező esemény közötti különbség mértéke és jellege meghatározó lehet abban, hogy az esemény traumatikus hatású lesz-e.
Mint láttuk, az összeegyeztethetetlenség gondolata Freud korai írásában (Breuer; Freud 1893-95) is megjelent és felmerült a tudatállapot módosulásának problémája is. A hisztériás tünetek kapcsán felismerte, a traumás neurózisok pedig megerősítették feltevését, hogy a traumatikus események azért vezetnek patológiához, mert valamiért nem lehetett megválaszolni az eseményt. Ebben olyan hipnoid állapotok játszhatnak szerepet, amelyet maga a traumatikus esemény vagy az általa kiváltott intenzív affektus hozott létre, vagy annak volt köszönhető, hogy éppen álmodozott az illető, amikor az esemény bekövetkezett. E lehetőségek mindegyikét megerősítik a modern kutatások. A nem-megválaszolás a motoros akció hiányát is jelenti, valamint azt is, hogy a traumatikus eseményt nem lehet megfelelő asszociációkhoz kapcsolni. Így belső reprezentációi disszociáltak maradnak és emlékei nem mennek át azon az elhalványulási folyamaton, ami természetes sorsuk volna.
Krystal (1990) meglátása szerint Freud csak abban téved, hogy az, ami ezután elfojtás alá kerül, teljesen fel volt fogva. Mint láttuk, a traumatikus esemény közvetlen hatásaként a kognitív folyamatok konstrikciója jön létre, ami lehetetlenné teszi az esemény megfelelő reprezentációjának kialakítását. Úgy tűnik, hogy a reprezentálhatatlanság a traumatikus esemény lényeges hatása. Így az „ismétlési kényszer” egyik lehetséges funkciója a reprezentáció utólagos kialakításának biztosítása lehet, és talán a jelentés kialakításának specifikusan humán igénye hajtja.
Tudatállapot módosulások
Az expektancia Vas által bemutatott modelljének azonban van egy hiányossága, vagy legalábbis egy lényeges elem nincs benne kifejtve. Úgy tűnik, hogy az expektancia örökké a múltat akarja előállítani, csak monoton módon ismétel, így sokkal inkább emlékeztet a Freud által leírt traumához történő fixálódásra. A leírás szerint tudatállapot módosulás jön létre, ha a szenzoros és motoros impulzusok aránya, illetve az expektancia/izgalom arány az egységtől eltér. A tudatpszichológia funkcionális modellje „belső és külső impulzusok kihívásaihoz alkalmazkodó tudatállapotokkal operál” (Vas 1994, 196.o). Az expektancia pedig megadja a tudatállapot arousal szintjének megfelelő „narratív fikciót”. Ha így van, akkor a múlt különböző reprezentációi alapján a különböző tudatállapotaink az élményeink különböző interpretációit adhatják. Mint láttuk, a traumatikus esemény reprezentációját utólag kell kialakítani, de úgy tűnik, ehhez számtalan ismétlésre van szükség. Lehet, hogy a történtek egyetlen tömör mondatban megfogalmazhatók. De verbális interpretációval – állítja Thorner (1985) – csak egy jelentést fejezhetünk ki, ami lehet, hogy nagyon világos, de elveszítette a tudattalan gazdagságát. Egy tettnek, vagy képzetnek viszont sok olyan aspektusa lehet, amely alkalmas arra, hogy különböző módon interpretáljuk. Az ismétlések állítások sorozatai lehetnek ugyanannak a dolognak különböző aspektusairól. Az ismétlések sora reprezentálhatja a jelentés fejlődését. Olyan, mint a zenei téma, amelynek igazi természete csak ismétlődéseiben és variációiban válik nyilvánvalóvá. (Thorner 1985)
Elektrofiziológiai adatok alapján feltételezhető, hogy az agy egyes funkcionális állapotaihoz meghatározott memória tárak kapcsolódnak, meghatározott regisztrálási és visszahívási stratégiákkal. Adott funkcionális állapot előírja az információ meghatározott feldolgozási módját, és korlátozza a hozzáférést más funkcionális állapotok memória tárához. Ennek alapján vizsgálták az alvást és álmodást , hogy igazolják, az álomfejtés valóban a tudattalan megismerésének „királyi útja” lehet. Az alvás különböző fázisainak agyi elektromos jelei megfelelni látszanak a fejlődés különböző korai stádiumaiban éber állapotban regisztrálható jeleknek. Így az alvás különböző stádiumaiban a korai állapotoknak megfelelő információ feldolgozás, álmodás történhet, de felébredés után csak a REM periódus eseményeiről tudunk valamennyire számot adni, mert ez a funkcionálási mód van eléggé közel a felnőtt éber állapothoz. Az anyag csak egymás közelében levő emlékezeti tárakba emelhető át. De mivel az alvás különböző stádiumai szigorú rendben követik egymást, így lépcsőzetesen alvás során hozzáférhetünk olyan tárakhoz is, amelyek a normál éber állapot számára hozzáférhetetlenek (Koukkou és munkatársai 1983).
Ferenczi (1933) is beszámolt egy ezzel egybevágó tapasztalatról. „Egy évekig megfigyelt esetben minden éjjel legalább két vagy még több álom jelentkezett. Az első lelki tartalom nélküli volt, és a legmélyebb alvás órájában jelentkezett. A beteg nagy izgalom érzésével ébredt fel belőle, tompa visszaemlékezésekkel fájdalom érzésekre, átélt testi és lelki kínokra – és érzésjelzésekkel egyes testrészeiben. Hosszabb éberlét után újólagos elalvás állt be, újabb és élénkebb álomképekkel, és ezek az első álomban (és ebben is csak tudattalanul) átélt történések torzításainak és lemérsékléseinek lepleződtek le. Mind világosabbá vált, hogy a betegnek csupán mély tudattalan, majdnem kómás alvásban, mégpedig tisztán emocionálisan és képzettartalmak nélkül lehet és kell traumás eseményeit megismételnie, a rákövetkező kevésbé mély alvásban csak vágyteljesítő lemérsékléseket tud elviselni.” (Ferenczi 1933, 444. o.) „Az első álom tiszta ismétlés; a második próbálkozás, mely arra irányul, hogy vele valahogyan egyedül leszámoljon, mégpedig mérsékléssel és torzítások segítségével, tehát meghamisítva.” (Ferenczi 1933, 446. o.).
A pszichés realitás
Visszatérve az expektanciára, illetve a bemutatott modellre láthatjuk, hogy ebből hiányzik az intencionalitás. Az egzisztencialista felfogás inkább erre az aspektusra helyezi a hangúlyt. Beállítódásainkat, elvárásainkat, készenléteinket (és ezzel narratív fikcióinkat) a vágyaink, szándékaink, elérni kívánt céljaink is formálják, az expektanciában nem csak a múlt van benne, hanem az anticipált változások, a jövőre irányulás is. Az egzisztencialista megfogalmazásban (Strasser 1993) ez a noematikus észlelésben érhető tetten, ami azt jelenti, hogy készenlétünkben nem csak az van benne, hogy mit fogunk észlelni, hanem az is, amilyen módon fogjuk azt tenni. Az intencionalitás Heidegger „gond” fogalmával írható le. Az ember teljes lényével irányul valami felé, és ebben elkötelezettség, jelentés és érték van, amit az ember maga fűz a célkitűzéseihez (Strasser 1993).
Analitikus nyelvre lefordítva ez azt jelenti, hogy vágyak, félelmek, fantáziák kapcsolódnak emlékeinkhez, és ezek a jövőre irányulnak. Az emlékezéssel egyidejűleg anticipálunk is, és az anticipált valósághoz a tudattalan fantáziák kapcsolják az értékmozzanatot. Az persze elméleti kérdés, hogy valóban léteznek-e tudattalan fantáziák, de a pszichoanalitkus klinikai gyakorlatban kikövetkeztethetők a tudatos fantáziákból, a páciens és analitikus közötti kommunikációból, dialógusból. Úgy foghatók fel, mint a világhoz, a tárgyakhoz kacsolódás módja, amiben a tárgy-cél könnyebben megragadható, mint maga a fantázia. Ha nem volna fantázia, képzelet, akkor az ember fogva maradna a jelenben és a dolgokban. „De az ember pszichés apparátusa olyan fantázia erővel rendelkezik, hogy célba tud venni valami elveszettet és elérhetetlent, hogy képes kinyújtani vagy visszavonni kívánságait a lehetséges és ésszerű határain túl ” (Lagache 1964). Tehát nagyon is érdekelnek minket a változások, vagy sokkal inkább az, ami összeütközésbe kerül a fantáziával. Erre figyelünk oda a leginkább, de értelmezni csak intencionalitásunk, és a hozzá fűzött jelentések és értékek alapján tudjuk.
Ezen a ponton végképp elkerülhetetlenül szembesülünk az embert ősidők óta foglalkoztató kérdéssel, hogy egyáltalán megismerhető-e az objektív valóság, vagy csak saját ideáinkat szemlélhetjük, a szubjektív, pszichés realitás mennyiben felel meg a külső, objektív valóságnak. Szélsőséges nézetben még az is felmerül, egyáltalán van-e objektív realitás, vagy csak az van, amit abból felfogunk. Következésképp az is kérdés, hogy egyáltalán tudunk-e emlékezni a „régi módon”, létezik-e az a múlt, amit a pszichoanalízisben keresünk, sőt létezik-e pszichoanalízis, vagy csak itt-és-most szövegek, narratívák vannak, amit sokféleképpen olvashatunk. A traumatizált állapot, a PTSB úgy hiszem komolyan szembesíti az embert – átélőjét és vizsgálóját egyaránt – e kérdéssel.
E problémába Freud is beleütközött mindjárt a munkássága elején. Fliesshez írt levelében 1897 szeptember 21-én (id. Gammelgaard 1992) bevallja, hogy nem hisz többé a csábítás elméletében, amiről a hisztériás betegek beszámolnak, azok fantáziák. Ezzel bizonytalanná vált elméletében a trauma státusza. Később azonban, amikor az I. világháború traumás neurózisai szembesítették a trauma realitásával kénytelen volt visszatérni hozzá.
Az minden esetre elismerendő tény – ahogy Krystal (1990) is hangsúlyozza -, hogy az egyetlen számunkra ismerhető realitás a pszichés realitás, csak saját mentális reprezentációinkat és percepcióinkat tudjuk felfogni. Ám a percepcióinkat az én „nárcisztikus hasadása” (Ferenczi), énünk kettőssége révén kétféle módon fogjuk fel. Van egy átélő énünk és egy megfigyelő, reflektáló énünk, ennek megfelelően benyomásainkról kétféle módon gondolkodunk. Egyfelől van egy okoskodás, ésszerűség, másfelől egy narratív, leíró, kontemplatív gondolkodás (W. James, id. Shapiro 1993). Talán ez megfelel annak, amit a modern agyfiziológiai ismeretek alapján a két agyfélteke eltérő információ kezeléséről írnak. A kettő összjátékából születik talán a tudattalan fantázia is, ami „úgy funkcionál, mint egy médium a lélek tudattalan struktúrái és aktivitásának tudatos produktumai között” (Lagache 1964, 183. o.). A tudattalan fantázia nem szétszórt és inkonzisztens, valamilyen mértékig van benne ésszerűség. A tudattalan fantáziának saját logikája van, bár ez önmaga előtt is ismeretlen. Csak a logika, ésszerűség tesz képessé minket arra, hogy belelássunk. A személy és környezetének kívánságai és adományai közötti konfliktus a főárama a fantázia és realitás közötti konfliktusnak. De a fantázia és realitás ellentétén túl vihet minket, ha megkülönböztetünk egy „igazság elvet”, ami elvezeti az egyént a „közös világba”, amit felfoghatunk úgy, mint a „lelkek interszubjektív közössége”. Fantázia, realitás és igazság az emberi realitás alapjának tekinthető (Lagache 1964, 188. o.).
A pszichoanalízis újabban a hermeneutikára és a narratív igazságra fókuszál – állítja Shapiro (1993), és Freud eredeti állítása, hogy „a hisztériások főként reminiszcenciáktól szenvednek” átfogalmazódik úgy, hogy „a neurotikusok narratíváktól szenvednek”. A hermeneutikus módon közelítők között némelyek talán hallgatva azokra az érvekre, hogy a feltárt emlékek valódisága nem igazolható, és az analitikus helyzet olyan, hogy az értelmezések érvényessége nem validálható, szélsőséges álláspontot vesznek fel. Mintegy memória-ellenes módon csak az itt-és-mostra fókuszálnak, és a páciens elbeszélését olyan szövegnek tekintik, amelynek számtalan olvasata lehetséges, de nem lehet mást csinálni, mint pusztán a szöveget elemezni.
Freud szerint az analitikus munkája olyan, mint az archeológusé. Ezzel elismerte a pszichoanalízis hermeneutikai természetét. Az archeológus egy cserépedény előkerült darabjaiból rekonstruálja a múltat. Valóban nem lehet biztosan tudni, hogy az a darab pontosan mikor és hogyan került oda, de az nem vonható kétségbe, hogy ott van, a múlt létezik és belejátszik a jelenbe. Az analízisben nem az emlékek valódiságának igazolása a cél, hanem az én kontroll kiterjesztése. Nem a tudattalan fantázia megszüntetése a cél, hanem a róla való tudás kialakítása és megszabadítása az intrapszichés konfliktusoktól. E tudás megteremti a szublimáció és munka, játék és kreativitás másodlagos autonómiáját (Lagache 1964). A pszichoanalízis hermeneutikus tudomány, de „olyan tudományt értve ezen, amely a történet munkájának tudatát alakítja ki és mutatja be…” (A. Lindseth 1994, 276. o.).
Az idő tengelye
A jövőre irányulás az emberi tudat egyedi vonása. Csak az emberre jellemző, hogy önmagát és élményeit idői tengelyen (4. dimenzióban) rendezi el. Ez egyben a védőernyőként szolgáló, önmagáról alkotott reprezentációnak, a szelfnek is alapvető tengelye. A jövő tudása viszont magában hordja az ember legalapvetőbb konfliktusát, az elkerülhetetlen halál tudását is. E szorongató tudáson kívül azonban egyebünk sincs, igazi reprezentáció nem alakítható ki róla, csak misztikus és annál szorongatóbb sejtések, amiket mindenáron el kell fojtani. A halál, a végső legyőzetés permanens tudásával az élet nem élhető. Ezért korán megtanuljuk tagadni a halál realitását és illúziókat gyártunk saját hatékonyságunkról, sebezhetetlenségünkről. A traumatikus esemény szembesít a halál tényével, végső tehetetlenségünk élményével és sebezhetetlenségünk, szelfünk illúzió voltával. Rombadől az egész építmény és ráadásul még azt is látnunk kell, hogy mik vagyunk valójában szelf nélkül. Elvész a biztonságérzet, mert elvész a kontroll az élet, a sors, a jövő felett. A jövő csak a trauma ismétlését vetíti előre, így nem lehet továbblépni. Az emlékezés fájdalmas, tagadni kellene a történteket, de nem lehet tagadni, mert ott van a tudatban, minden rá emlékeztet, újra meg újra előjön, állandóan jelenidejű. A régi szelf meghalt, mert elégtelennek bizonyult (Haraszti 1993). Ha megadja magát, pszichogén halál fenyeget (Krystal 1978). De fel is lázadhat önmaga ellen, ami szuicidiumhoz vezethet. A túlélés érdekében el kell kezdeni küzdeni az új szelf kialakításáért. A szelf integrálásához vissza kell szerezni az idő elveszett tengelyét.
A PTSB tulajdonképpen ezt a küzdelmet mutatja. Kimenetele persze sok mindentől függ. Nem feltétlenül kell hozzá pszichoterápia, de mindenképpen szükséges a segítő környezet Végülis valami olyan folyamatnak kell lejátszódnia belül, ami a pszichoanalízisben történik. Olyan új narratívát kell fogalmazni, úgy kell újra írni az élettörténetet, hogy az magába foglalja a megtörtént traumát is annak minden vonatkozásával, következményével együtt. Ez egyet jelent az új szelf felépítésével, ami szerencsés esetben az újjászületés élményét is adhatja, de valójában a régi szelfet kell tudni visszaállítani, ha lehet javított változatban.
Az ember érettségének és sikeres önvizsgálatának célja a lehető legátfogóbb szelf-reprezentáció megszerzése. Ez a cél kizárólag az ember mentális tartalmai integrációján, a szelf-lét tudatos tulajdonításán át érhető el. Az ilyen átfogó önismeret magában foglalja az ember valamennyi tárgyreprezentációja szerzőségének tudatos felismerését (Krystal 1990) és várhatóan „a történet munkájának tudatát” (Lindseth 1994).
A történeti ember paradigmája Ödipusz, akinek drámájában felismerhető a jó történet négy feltétele: 1./ Az egyéni végzet méltóságteljes, 2./ Az ember részben felelős a sorsáért, 3./ Szabadon választ, 4./ Az elfogadás megváltáshoz vezet (Auerhahn és Laub 1984).
A szelf helyreállítása
A traumatizált állapot regressziója elmehet a korai szomato-szenzuális szintig. De nem azért, mert az egyénnek csak ilyen primitív szintű benyomásai lehettek a traumáról. Ennél talán magasabb reprezentációs szinten is felfogja, de a benyomásai töredékesek, nincsenek azonos asszociációs hálóba illesztve. Ez lenne az észlelés, majd az emlékezés feltétele. Hiányzik a percepcióban implikált múlt (és jövő) jegyében kialakított jelentés(Auerhahn és Laub 1984). Mindennek részben a kognitív folyamatoknak a sokk következtében előálló közvetlen konstrikciója, (Krystal), részben a később beinduló öndestruktív folyamat az oka (Ferenczi 1933). Azután kerül sor a szelf lerombolására mivel nem funkcionál többé viszonyítási pontként az események utólagos jelentés kialakításának próbálkozásaiban és a kényszerű ismételgetések során. Ezek az ismétlések, a jelentés kialakítására tett kísérletek kezdetben viselhetetlen affektusokkal kísért ütközésekhez vezetnek. Ezek váltják ki azokat az elemi fenyegetésre adott biológiai stressz válaszokat , amelyek során a biológiai szabályozás túlterhelődik, felborul.
Először csillapodnia kell e folyamatnak, ha másképp nem megy, akkor gyógyszeres segítséggel és tapasztalatok szerint behavior terápiás módszerekkel (J.L. Herman 1992). Azután már képesek beindulni primitívebb pszichés védekezések: tagadás, fóbiás elkerülések, elfojtások. Ezek eleinte túlzottak lehetnek, de általuk a PTSB lassan véget ér és elkezdődhet a feldolgozás, a jelentés kialakításának hosszabb folyamata.
Ahhoz, hogy kialakítható legyen a traumatikus esemény reprezentációja, helyre kell állítani a realitás értelmezéséhez viszonyítási pontot jelentő szelfet. „Bármely realitás vizsgálatának egyetlen mérőeszközét saját életem megfigyelése biztosítja ” – mondja Dorsey, Krystal tanító mestere (Krystal 1990, 225. o.). Saját életem azonban csak egész történetem fényében ragadható meg. Ez önmagamról és másokról kialakított olyan reprezentációk sorozatából áll, amelyek némelyike megtagadott, de sohasem lehet teljesen száműzött. E reprezentációk átalakulnak, integrálódnak a korábbi krízisek hatására. Ezek alkotják személyes történetemet, amelyben most megjelent a szelf megkérdőjelezése révén a korábbi konfliktusokat is újraélesztő traumatikus esemény . Az ödipusz komplexus, a Mahler féle újraközeledési krízis, a kleini paranoid-szkizoid és depresszív pozíció, vagy Erikson énfejlődési modellje például a korábbi szelf-formációk metaforikus leírásai lehetnek. Úgy tűnik, hogy a trauma feldolgozása során e szelf-formációk sorra felelevenednek és kínálják a maguk értelmezési lehetőségét a traumatikus esemény jelentésének kialakításához, egyben alkalmat adnak korábbi konfliktusok újrarendezésének is. A kimenetel szempontjából bizonyára nem közömbös, hogy e konfliktusok milyen elintézést nyertek akkor. Ennek alapján érthető az is, ha egy „aktuál neurotikus” állapot „pszichoneurotikus” állapotba, vagy más személyiségzavarba megy tovább.
A poszttraumás állapotban azonban nem csak a szelf hagyta el a traumatizált egyént, hanem az internalizált gondozó tárgy is. Krystal (1990) szerint, ennek részeként foghatjuk fel azon szerveinket, amelyek a megnyugtatásunkat, biztonságérzetünket szolgálják, és amelyekbe annak idején ősbizalmunkat vetettük. Később erre építettük fel a kiszámítható, segítő, alapvetően jó szándékú világ illúzióját. Ha a tárgy csődöt mondott, nem védett meg, engedte, hogy megtörténjen az, ami megtörtént, akkor gyűlöletessé válik, bosszút kellene állni rajta, el kéne dobni, el kéne pusztítani. Jelentős momentum lehet ez a poszttraumás állapotban megfigyelhető bűntudatban. A bűntudat intenzitásától nagyban függ az öngyógyításhoz szükséges kreativitás természete.
Janine Chasseguet-Smirgel (1984) Freud Leonardo tanulmányából kiindulva kétféle kreativitást ír le. Az egyik a tárgy kárpótlását, kiengesztelését szolgálja, a másik viszont a szelf építését, kárpótlását. Igazi kreativitást a szublimálás értelmében azonban csak ez az utóbbi változat jelent. Különböző kreatív emberek ismeretében azt állítja, hogy az igazán kreatív emberek személyiségében van valami közös vonás. Elszenvedték a szimbiózis korai megtörését, és az ebből származó nárcisztikus sérülésüket azzal gyógyítják, hogy bebizonyítják a világnak és önmaguknak, hogy képesek autonóm módon ellátni magukat azokkal a dolgokkal, amelyeket a tárgynak kellett volna nyújtania. Így rendelkeznek az igazi kreativitáshoz nélkülözhetetlen belső szabadsággal. Képesek megvalósítani azt, amit Krystal az érettség, önvizsgálat ideális céljának tart, hogy saját szelfjüknek tulajdonítják öngondozó képességüket, érzelmeiket, és tudatára ébrednek, hogy reprezentációs világuk szerzői.
Összefoglalás
A PTSB valamilyen rendkívüli esemény által kiváltott pszichés állapot. A stresszorként ható esemény azáltal képes ilyen állapot kiváltására, hogy hirtelen következik be, a személyt készületlenül éri, és jelentős összeütközésbe kerül a belső reprezentációs világgal. A traumatikus események sorában léteznek olyanok, amelyek az áldozatok igen nagy százalékánál kiváltják a poszttraumás stresszbetegséget akkor is, ha előzőleg nem volt jelen patológia. Ebből adódik, hogy a lelki sebezhetőség oka az emberi természetben kereshető.
A PTSB általában némi latenciával, de többnyire hat hónapon belül alakul ki és nem tart tovább hat hónapnál (akut forma), olykor azonban elhúzódhat (krónikus forma). A tünetei között általánosan jellemző a trauma ismételt újraélése, ami tekinthető az öngyógyító folyamat részének. Az ismétlés sokféle funkcióját ismerhetjük fel a mélylélektani, pszichodinamikai elemzés során.
Kedvező feltételek mellett szolgálja:
1./ az esemény utólagos lereagálását (ahogy Freud és részben Ferenczi állítja),
2./ a próbálkozást az események uralására, a kontroll visszaszerzésére (Freud),
3./ emlékezés helyett az élmény aktualizálását (Freud)
4./ a dezorganizálttá, dezorientálttá vált szelf újrastruktúrálását (Lipin)
5./ a múltbeli élmények felidézése révén visszanyúlást régi szeretettárgyakhoz az öngondozás helyreállításáért (Krystal)
6./ a külső gondozás képzetének kialakítását a múltbeli és jelenbeli pozitív élmények összekapcsolásával egy „emlékbank” kialakítása révén (Auerhahn és Laub)
7./ az előrejelzés, felkészülés, védekezés gyakorlását a szignál szorongás kialakításával a jövőre nézve (Freud)
8./ „optimisztikus meghamisítások” kialakítását egyfelől az esemény meg nem történtté tevése, másfelől „tudatképessé” tevése érdekében a „végső elintézéshez” (Ferenczi)
9./ az esemény reprezentációjának utólagos kialakítását a benyomások töredékeinek fellelése révén (Ferenczi)
10./ az esemény jelentésének kialakítását a tudatállapot módosulások szabályozott rendjének visszaállítása révén (amihez az affektusok megfelelő kezelése, az önmegnyugtatás képessége kell – Krystal)
11./ az élettörténet újraírását
a./ a jelentés különböző aspektusait kifejtő „állítások sorozatát” létrehozva (Thorner)
b./ a különböző tudatállapotok során aktiválódó emlékezeti tárak anyagával összevetve (Koukkou)
c./ a tudattalan fantázia, képzelet – anticipáció, intencionalitás, értéktulajdonítás helyreállításával (Strasser, Lagache)
d./ a másokkal való interakciók, dialógusok során az „igazság” helyreállításával
12./ végső soron a szelf újraintegrálását javított változatban
a./ az időtengely helyreállításával a korábbi szelf- és tárgyreprezentációk felidézése és újraintegrálása révén
b./ a korábbi konfliktusok utólagos elintézése révén.
Summary
Freud’s and other subsequent authors’ assertions on trauma and repeats are looked at. On that bases those repetitive components of post traumatic stress syndromes are emphasised, that may serve to work through a trauma, to facilitate the self healing process and personality development, in favourable circumstances.
Irodalom:
Auerhahn N, Laub D: (1984) Annihilation and restoration: Post-Traumatic Memory as Pathway and Obstacle to Recovery. Rev. Psychanal., 1984, 11: 327.o.
Baranger M, Baranger W, Mom J: The Infantile Psychic Trauma from Us to Freud: Pure Trauma, Retroactivity and Reconstruction. Int. J. Psycho-Anal., 1988, 69:113-128.
Bibring E: The conception of the repetition compulsion. Psychoanalytic Quarterly 1943, 12:486-519.
Breuer J, Freud S: On rhe Psychical Mechanism of Hysterical Phenomena: Preliminary Communication. In: Studies on Hysteria. Pelican Books, New York, 1974, 35-72.
Chasseguet-Smirgel J: Thoughts on the concept of reparation and the hierarchy of creative acts. Int. Rev. Psychanal., 1984, 11:399-406.
DSM-III. American Psychiatric Association 1980.
DSM-IV-TR American Psychiatric Association 2000. Magyarul: Budapest, Animula, 2001.
Ehlers A; Clark D: A poszttraumás stressz-betegség kognitív modellje. Psychiatria Hungarica 2000, 3:249-275.
Frenczi S: A háborús neurózisok pszichoanalízise. In: Linczényi A (szerk): Lelki problémák a pszichoanalízis tükrében. Budapest, Magvető, 1982, 199-225.
Ferenczi S. A háborús neurózisok pszichoanalízise. In: Linczényi A (szerk): Lelki problémák a pszichoanalízis tükrében. Budapest, Magvető, 1982, 439-452.
Freud S: Project for a scientific psychology. S. E. 1. 1895.
Freud S: Extracts from the Fliess Papers. S. E. 1. 1892-99.
Freud S: Further Recommendations in the Technique of Psychoanalysis: Recollection, Repetition and Worling Through. In: Rieff P (szerk.):Therapy and Technique. New York, Collier Books, 1963, 157-166.
Freud S: A traumához való rögződés. A tudattalan. In: Bevezetés a pszichoanalízisbe. 18. Előadás. Budapest, Gondolat, 1986, 225. o.
Freud S: Beyond the Pleasure Principle. S. E. 18. 1920.
Freud S: Inhibitions, Symptoms and Anxiety. S. E. 19. 1926.
Freud S: Farkasember. Budapest, Filum, 1998.
Furst S (szerk): Psychic Trauma. New York, Basic Books, 1967.
Gammelgaard J:”They suffer mainly from reminiscences”. Scand. Psychoanal. Rev. 1992, 16:1-21
Gediman H: Actual Neurosis and Psychoneurosis. Int. J. Psycho-Anal., 1984, 65:191. o.
Haraszti L: Time sicknes. (kézirat). 1993.
Herman J: Trauma and Recovery. New York, Basic Books, 1992.
Horowitz M: Psychological response to serious life events. In: Hamilton V, Warburton D (szerk.):Human Stress and Cognition. New York, Wiley, 1979.
Joffe W, Sandler J: Comments on the osychoanalytic psychology of adaptation, with special reference to the role of affects and representational world. Int. J. Psycho-Anal., 1968, 49:445-454.
Koukkou M, Lehmann D: A psychophysiological model of dream with implications for the therapeutic effect of dream interpretation. In: Minsel W, Herff W (szerk): Research on Psychotherapeutic Approaches, Vol. 2. Frankfurt-Bern-New York, Peter Lang, 1983, 27-33
Krystal H (szerk): Massive Psychic Trauma. New York, Int. Univ. Press. 1968.
Krystal H: Trauma and Affects. Psychoanal. Study. Child. 1978, 23:81-116.
Krystal H: An Information Processing View of Object-Relations. Psychianalytic Inquiry V. 10. IV. 2. 1990, 221-251.
Lagache D: Fantasy, Reality and Truth. Int. J. Psycho-Anal. 1964, 45:180-189.
Laplanche J, Pontalis J: A pszchoanalízis szótára. Budapest, Akadémia, 1994.
Lindseth A: A pszichoanalízis metatudományos alapjairól és ezek megteremtésének lehetőségeiről (Szemelvények). Magyar Pszichológiai Szemle, 1994, 3-4:267-279
Lipin T: The Repetition Compulsion and „Maturational” Drive-Representatives. Int. J. Psycho-Anal., 1963, 44:389-406.
Martényi F: A poszttraumás stressz-betegség. Tünetek, neurobiológiai és gyógyszeres terápiák. Psychiatria Hungarica, 2000. 3:276-293.
Peterson K, Prout M, Schwarz R: Post-Traumatic Stress Disorder, New York, Plenum, 1991.
Shapiro Th: On Reminiscences. J. Amer. Psychoanal. Assoc., 1993, 41:395-421
Stern D: The Interpersonal World of the Infant. A View from Psychoanalsis and Developmental Psychology. New York, Basic Books, 1985.
Stern M: Prototypes of defences. Int. J. Psycho-Anal., 1964, 45:296-298.
Stern M: Fear of death and trauma. Int. J. Psycho-Anal., . 1968, 49:457-461.
Strasser F: Az idő – egzisztencialista pszichoterápiás perspektívából. Szenvedélybetegségek I., 1993, 2:127-135.
Thorner M: On repetition. Its relationship to the depressive position. Int. J. Psycho-Anal., 1985, 66:213-236.
Varga I: A biológiai ritmusok korai szerveződésének zavarai mint a pszichiátriai, pszichoszomatikus sérülékenység lehetséges forrásai. Magyar Pszichológiai Szemle, 1994, 3-4:216-238.
Vas J: A megosztott idő. Gondolatok a megosztott tudat idődimenzióiról. Magyar Pszichológiai Szemle, 1994, 3-4:189-215.
Wiener N: Fejlődés és entrópia. Válogatott tanulmányok. Budapest, Gondolat, 1974, 206-241.
Wind E: The confrontation with death. Int. J. Psych-Anal., 1968. 49:302-305
Vissza az előzőre