Szakmai anyagok koronavírushoz

Bokor László

Illúziók és lehetőségek.
Távterápia a tapasztalatok tükrében

MentalPort Pszichoanalitikus Pszichoterápiás Rendelő

Technikai kérdések
A szetting kérdései
Indikációs kérdései

pic1

pic2

pic3

pic4

pic5

Az elnevezés: távterápia

  • A magyar nyelvben
    • a távolság egyik kifejezője a „tele“ (televízió, telefon, telekommunikáció, telepátia, teleszkóp, telegráf),
    • a másik a „táv“ előtag (távcső,, távolba látó – mint a TV régi neve –, távmunka, távszámla, távirat).

 

Meghatározás

  • Meghatározás:
    • Pszichoterápiás módszerek technikaalapú, fizikailag egymástól távoli helyzetben történő alkalmazása
  • Előzmény:
    • Telefon
    • Levél

 

A fontos előzmények

  • Telefonon át történő
    • Krízisintervenció
    • Tanácsadás
  • Jelentős hagyományok
  • Kidolgozott protokol!
    • Saját módszer
    • Saját képzés
    • Saját etikai kódex
    • Saját szupervízió

Lehetőség vagy korlát?

  • Új lehetőség
    • Különben nem lenne terápia
  • A meglévő személyes lehetőség helyett
    • Korlát
  • Sok kommunikáció zajlik VoIP-on keresztül, mégsem csökken az üzleti utak, konferenciák száma
    • Nem helyettesít inkább új lehetőség

 

Technikai kérdések

A távterápia technikai alapjai

  • Offline: email, chat fórumok
  • Online írásos kommunikáció: chat, online fórumok
  • Telefon, internet alap nélkül (vezetékes, mobil)
  • VoIP (Voice over Internet Protocol)
    • gyakran azonosítják a Skype-pal
    • csak egyike a interneten keresztül hangot és képet közvetítő alkalmazásoknak
    • Hangouts, Skype, Viber, 100 VoIP telefon szolgáltatás,
  • A jövő: a 3D-s technika, térben érzékelés
    • 3D-s szemüveg, hologram formájában
    • Mátrix, Avatar

A technikai eszközök alkalmazásának következményei távterápiában

  • Kipróbálni a technika használatát a terápia előkészítésének keretében
  • Biztonsági lépések: alacsony díjú szolgáltatás vásárlása (kártyák), más VoIP alkalmazása

Technikai kérdések

  • Látható, amikor a terapeuta vagy páciens online van és kapcsolatot keres
  • Technikai megoldási lehetőségek:
    • a megfelelő beállítást alkalmazva ez ne legyen nyilvános
    • páciensenként külön kapcsolódást alkalmazunk, így más felcsatlakozásaink nem lesznek láthatóak a páciens számára
  • Nem technikailag megoldás
    • a terápiás kapcsolatban keressük meg a helyét, amivel feldolgozhatóvá válik ennek érzelmi háttere és így kialakítható ennek helye a terápiás kapcsolaton belül

 

A kontrollkép kérdései

  • Új helyzetet teremt, hogy folyamatos visszajelzést kapok saját mimikámról, amit így máshogy kontrollálhatok, mint személyes helyzetben.
  • A kontrollkép be van-e kapcsolva:
    • láthatom, hogy jól látszódom-e
    • nem lógok-e ki a kamera látóteréből
  • A kontrollkép ki van kapcsolat:
    • a páciens szabályozhat, hogy jól látszódjam
  • Nem kontrollálom önmagamat a tükröződéssel, ez jobban megfelele a személyes szettingnek

 

A szetting kérdései

Az eltérő szetting sajátosságai

  • Helyszín körülmények
    • Személyes terápiánál a terapeuta biztosítja
    • Távterápiánál a páciens dolgává is válik
      • erőteljesebben érvényesülnek a páciens otthoni szokásai
      • a terapeuta megismeri a páciens személyes terét
      • zavartalanség biztosítása, berendezés, technikai szempontok (pl.: laptop helye, hangosítás, wifi)
      • titoktartási szempontjai: felelősség, törtvény, kockázatok • bejelentkezés eltérő helyzsinről

 

Új elemek a távterápia szettingjében

  • A terapeuta megismerheti a páciens személyes terét
  • Nincs fizikai eltávolodás az otthontól
    • pl. a hozzátartozó a szomszéd szobában tartózkodik, ez hatással van a páciensre
  • Óralemondások: is nehezebben megítélhetők
    • csak otthonról, vagy máshonnan is lehet bejelentkezés?
    • és ugyanezen a szempontok a terapeuta vonatkozásában is

 

Ami mindenképpen hiányzik

  • Kísérő taglejtések, testtartások, mozgások
    • Mimika vagy test
    • Beszűkített metakommunikáció
  • „Ha akarnám, sem érinthetném meg.”
  • „Nincs szaga a terapeutának“ (és a páciensnek sem).
  • „Sohasem tudunk egymás szemébe nézni“
    • Vagy a kamerába nézünk, vagy a monitoron a másik szemét
  • Azonos nap- és évszak
    • Köszönés?, Meteorológiai tényezők

 

A táv- és személyes pszichoterápiás helyzettől eltérései

  • Személyes terápia: a terapeuta biztosítja a megfelelő helyszínt, körülményeket
  • Távterápia: mindez a páciens feladatává és felelőségévé válik. Ez szimmetriát visz a helyzetbe.
    • Bútorzat, elrendezése; hol legyen a webkamerás laptop: ölben vagy asztalon, álljon rendelkezésre megfelelő számítógép, világítás, internetvonal, páciens egyedül legyen a szobában (a lakókörnyezet szocializálásának szükségessége)
    • Titoktartás feltételeinek biztosítása mindkét helyszínen
    • Megfelelő zavartalanság, ne legyenek figyelemelvonó körülmények: ne csörögjön telefon, ne nyisson be senki, ne legyen áthallás, ne zavarjon háziállat
  • Új szempontból kell tisztázni az ülés alatti étkezés, kávézás-teázás szempontjait, mert erőteljesebben érvényesülhetnek a páciens otthoni szokásai
  • Az ülés kezdésének módja – például, hogy ki kezdeményezi a hívást

 

A szetting problematikus elemei

  • A terapeuta csak a rendelő azon részében rak rendet, amely látszódik, máshol rendetlenséget hagy
  • A terapeuta csak felül öltözik fel a munkának megfelelően, és lejjebb csak otthoni öltözetet visel, például tréninget, papucsot.
  • Mindez problematikus a páciens esetében is.

 

Az eltérő helyszín következményei

  • A helyzín állandóság vagy változatossága
    • Terapeutáé, páciensé
    • Állandó időpont értelmezési nehézsége
  • Az eltérő helyszín következményei
    • Eltérő meteorológiai környezet
    • Eltérő évszak
    • Eltérő napszak (köszönés: Jó reggelt? Jó napot? Jó estét?)

 

A személyes találkozás hiányának paradoxona

  • A távterápiában hiányzó személyes találkozás hatásainak felismerését nehezítheti, hogy
    • a távkommunikáció a távolság legyőzésének élményét nyújtja
      • szelf kiterjesztése, grandiozitás, sikerérzés
    • önmagában nyereség, lehetőségek kiszélesedésének élménye
  • Valójában a személyes kommunikáció lehetőségének hiánya
    • a helyzetbe beépített veszteség
    • veszteségnek, a szeparáció tagadásának hordozójává válhat a pozitív élmények ellenére
  • Mélyebb szinten
    • konzerválhatja és elfedheti a korábbi hasonló élményeket
    • nehezítheti feldolgozásukat a terapeuta személyes jelenlétének hiányán keresztül

 

Távterápiás elhárítások

  • A személyes terápiás szükségletek
    • figyelmen kívül hagyása
    • elkerülése
    • a valódi terápiás szükségletek leértékelése eszerint alakítva a távterápiás helyzetet
  • Például:
    • változó és bizonytalan helyszínekről akar bejelentkezni az ülésekre
    • Ismételten „hiba csúszik” a szettingbe
      • Pl.: bejön valaki, ”ezt a telefont fel kell vennem”, technikai „zűrök”
    • úgy helyezkedik el, hogy a számítógép hátterében másra is figyel
      • Pl.: az utca forgalmát figyeli, TV-zik
    • web kamerán keresztül nem észlelhető párhuzamos tevékenységet végez (rajzolgat, matat, dobol, emailjeivel foglalkozik, honlapokat nézeget), de közben „szóval tartja“ a terapeutát.
    • Terapeuta (lásd mint fent +):
      • Számos feszültségoldó mozgást végezhet, amit személyes terápiában nem tesz
      • Személyes terápiban

 

A távterápia indikációs kérdései

Kinek igen, kinek nem?
Mikor igen, mikor nem?
Kitől igen, kitől nem?

 

Alkalmazás korlátai lehetőségei

  • A pszichoterápiás módszerek egy részénél alkalmazható
  • Nem jön számításba:
    • család- és csoportformánál, pszichodráma
    • ahol érintés, mozgás a hangsúlyos
  • Elsősorban lehetséges:
    • verbális hangsúly és egyéni forma

 

Indikációs mérlegelés

  • Amikor távterápiát javaslunk
    • A) korlátozott kommunikációs lehetőséggel futó terápiát indikálunk
    • B) olyan esetekben is lehetőség nyílik terápiára, amelyekben egyébként pszichoterápiára nem lenne mód
  • Vagyis nincs pozitív indikáció!
    • Nincs jobb eredmény a személyes terápiához viszonyítva

 

Indikációs kérdések távterápia kapcsán

  • Fals motivációs tényezők
    • alacsonyabb óradíj
    • nyelvi nehézségek és izoláció mérséklésének vágya
    • anyanyelv használatának igénye
    • egy másik szociokulturális környezetbe történő beilleszkedési nehézségeivel a szembesülés elkerülése
    • személyes terápiás kapcsolat elkerülése

 

Kontraindikációs kérdések

  • Azoknak, akik számára a személyes ülésekkel futó terápia ellenjavallt
    • bizonytalanok a realitásban;
    • jelentős krízis kialakulásának veszélye;
    • fennáll a pszichotikus szintű dekompenzáció lehetősége.
  • Sajátos távterápiás kontraindikáció
    • nem tudják kialakítani és fenntartani saját tartózkodási helyükön a terápia feltételeit, kereteit
    • nem vállalják ennek felelősségét
    • komolyabb kapcsolattartási nehézségekkel küszködnek

 

A távterápiához kapcsolódó terápiás felelősség; etikai kérdések

  • Érvényes marad a terápiás felelősség kérdése
    • Kivizsgálás, indikáció, kontraindikáció, terápiás cél meghatározása,
    • terápiás szerződés
  • Kiegészülvei a távterápiás helyzetből adódó további szempontokkal.
    • A helyi törvények megvédik a pácienst, azonban az eltérő helyszínek miatt ezek nem érvényesülnek automatikusan.
    • Tisztázandó a nyújtott szolgáltatáshoz tartozó képzettség meglétét. A szabályozások eltérőségét érdemes tisztázni a pácienssel
  • Ha nem ellenőrzik akkor nem kell?

 

Távterápia indikációs és kontraindikációd szempontjai

  • Fals motivációs szempontok:
    • alacsonyabb óradíj
    • nyelvi nehézségek izoláció mérséklésének vágya
    • anyanyelv használatának igénye
    • másik szociokulturális környezethez illeszkedés a szembesülés elkerülése egy másik szociokulturális környezetbe történő beilleszkedési nehézségeivel
  • Személyes terápiás kapcsolat elkerülése

 

Indikációs szempont

  • Fontos terápiás lehetőség, ha más nem áll a páciens rendelkezésére.
  • Amikor távterápiát javaslunk, akkor korlátozott kommunikációs lehetőséggel futó terápiát indikálunk
  • Olyan esetekben is biztosít terápiára, amelyekben egyébként pszichoterápiára nem lenne mód
  • Fel kell tennünk a kérdést, valóban az-e a legjobb a páciensnek, ha távterápiát biztosítunk számára, vagy jobb lenne, ha személyesen dolgozna egy terapeutával.

 

Krízisállapot

  • A terápiás felelősség részét alkotja
    • krízishelyzet
    • pszichotikus dekompenzáció
    • szomatikus betegségre utaló tünet felismerése
  • Szükség esetén:
    • megfelelő ellátáshoz segítés
      • szakorvosi vizsgálat
      • gyógyszeres kezelés
  • Mindezek megvalósítása nehezebb távterápia esetén, de a terapeuta felelőssége a személyes terápiához hasonlóan fennáll

 

A páciens motivációi

  • Világos
    • A földrajzi távolság áthidalása
    • Alacsonyabb óradíj, mint amit a páciens tartózkodási helyén kérnek
  • Homályos
    • Nyelvi nehézségek és a nyelvi izoláció mérséklésének vágya
    • Anyanyelv használatának igénye
  • Nem valóságos
    • Szembesülés elkerülése egy másik szociokulturális környezetbe történő beilleszkedési nehézségeivel
    • Személyes terápiás kapcsolat elkerülése

 

A kontraindikáció távterápiás szempontjai

  • Ellenjavallt azok számára
    • akiknek a személyes terápia is az
    • akik nem tudják kialakítani és fenntartani a terápiás feltételeket, kereteket, nem vállalják ennek felelősségét
    • súlyos kapcsolattartási nehézségekkel küszködnek;
    • bizonytalanok a realitásban;
    • jelentős a krízis kialakulásának veszélye;
    • fennáll a pszichotikus szintű dekompenzáció lehetősége.

 

Képzettség és felelőség

  • Érvényes a képzettség, terápiás felelősség kérdése
  • Szükséges
    • a kivizsgálás, az indikáció, kontraindikáció mérlegelése, a terápiás cél meghatározása
    • a világos megállapodás, terápiás szerződés + a távterápiás helyzetből adódó további szempontok
  • A helyi törvények
    • országon belül megvédik a pácienst a nem megfelelő képzettség mellett kínált szolgáltatásoktól
    • eltérő helyszínek mellett ezek nem érvényesülnek automatikusan
    • kell-e hatósági engedély, melyik országé?

 

Terápiás felelőség

  • krízishelyzet, pszichotikus dekompenzáció, szomatikus betegségre utaló tünet
  • felismerése és a páciens megfelelő ellátáshoz segítése
  • szakorvosi vizsgálat, gyógyszeres kezelés javaslata
  • Mindezek megvalósítása jelentősen nehezebb távterápia esetén, de a terapeuta felelőssége a személyes terápiához hasonlóan
  • Hatósági engedélyek? Melyik? Mely szempontok érvényesek:

 

Távterápia és párhuzamos kezelés

  • Pszichiátriai gyógyszerelés, szomatikus terápia
  • Megszervezésük nehezebb
  • Szükséges a páciens helyi lehetőségeinek felmérése

 

A szetting eltérésének következménye

  • A pszichoterápiás szakmai ismeretek nem biztosítanak automatikusan távterápiás jártasságot
  • A forma sajátosságai olyan új szempontokat vetnek fel, amelyek elsajátításához a terapeutának képződnie kell, és szupervízió melletti gyakorlat kell ahhoz, hogy mélyebben megismerhesse saját távterápiás működését.

 

Probléma

  • Kívül esik az egészségügyi szabályozáson
    • Felelősség
    • Ellenőrzés
    • Minőségbiztosítás
    • Eltérő ország, eltérő szabályok
  • Tömegesen hirdetik
  • Valójában kísérleti fzisban van
    • Erről ritkán történik tájékoztatás

 

A távterápia nyitott kérdései

  • Etikai vonatkozások: nemzetközi távterápiás etikai kódexre lenne szükség.
  • Hatásosságát:
    • A személyes terápiával egybevethető kutatási adatokra lenne szükség
    • Túl fiatal még, hogy kellő mértékű tapasztalat, gyakorlat álljon rendelkezésre a kutatási kérdések kialakításához.

 

Magyar nyelvű irodalmak

irodalmak

 

Vissza az előzőre