Otto F. Kernberg: Differenciáldiagnózis és kezelés

Az újabb irodalom kritikai áttekintése

1. Diagnózis

A borderline állapotok diagnózisáról és kezelésérõl szóló irodalom áttekintése máshol található. Ebben a fejezetben csak az idevonatkozó újabb irodalmat vizsgáljuk meg.

Grinker és munkatársai The borderline syndrome címû mûve (1968) nagymértékben hozzájárult ahhoz, hogy a borderline állapotot különálló klinikai egységnek lehessen tekinteni. A szerzõk szerint a borderline szindróma átfogó jellemzõi közé tartozik a “harag, mint a legfõbb vagy egyetlen affektus, a gyengéd viszony elégtelensége, a szelf-azonosság jeleinek hiánya, és a depresszív magány” (Grinker és mtsai 1968, 176. o.). A borderline szindróma négy alcsoportját különböztetik meg: 1. “A pszichózis határán lévõ” pacienst más betegek és a kórházi személyzet irányában hiteltelen és negatív viselkedés illetve affektusok jellemzik. 2. “A központi borderline szindrómát” a paciens negatív, kaotikus érzelmei és viselkedése, valamint erõs acting-out késztetés jellemzi. 3. “Az alkalmazkodó, affektusok nélküli, védekezõ ‘mintha’ személyiséget,” színtelen, felületes alkalmazkodás, és érzelmekben szegény interakciók határozzák meg. 4. “A neurózissal határos” személyiség fõ jellemzõi a gyermeki kapaszkodás és a depresszió.

Grinkerék megállapítják, hogy általában – és a szkizofréniával ellentétben – a borderline szindróma nem jelenít meg intellektuális asszociatív folyamatokkal kapcsolatos zavart, autisztikus vagy regresszív gondolkodást, a “pszeudo-kölcsönösséggel” illetve “kitérõ magatartással” jellemezhetõ családi szervezõdést, téveszmét vagy hallucinációt, illetve a nyelv fogalmi viszonyainak gyengeségét (Grinker és mtsai 1968, 93. o.). A borderline szindrómát összehasonlítva a neurózisokkal, úgy találják, hogy “bár a depresszió megtalálható több borderline kategóriában, ez nem azonos a depresszív szindróma affektusával. A borderline depresszió a magányosság és az izoláció érzésébõl áll” (Grinker és mtsai 1968, 95. o.).

Grinker és munkatársai kevesebb sikerrel különítik el a határeseti szindrómát más személyiség- illetve karakter-rendellenességtõl. Szerintem helyesen mutatnak rá arra, hogy egyes szerzõk különbözõ karaktercímkékkel látják el az alapjában véve borderline pacienseket. Azt érzékeltetik, hogy a borderline szindróma jobb meghatározása a karakter-patológiák diagnózisát is segítené.

A szerzõk kórházban kezelt borderline betegek interakcióira összpontosították figyelmüket. Lehet, hogy ennek következtében nem tanulmányozták kimerítõen a betegek mélyebb személyiségjellemzõit, amelyek megkülönböztetik õket a kevésbé súlyos karakter-zavaroktól. Ennek ellenére úgy gondolom, hogy tanulmányuk fontos hozzájárulás a borderline szindróma differenciáldiagnosztikájának kutatásához. Werble (1970) utánkövetéses vizsgálatot végzett azokkal a betegekkel, akik Grinkerék kísérletében vettek részt. Megállapította, hogy az eredeti tanulmány után öt évvel a betegek szociális viszonyulásaiban kevés változás történt; szûk határok között, kevés tárgykapcsolattal képesek voltak az alkalmazkodásra, és (nagyon lényeges, hogy) nem mutattak szkizofrén tüneteket. Több szerzõ hozzájárult a borderline állapotok klinikai analíziséhez. Collum (1972) kombinálja Grinkerék nézõpontját az enyémmel, és az identitás fellazulására helyezi a hangsúlyt. Cary a borderline állapotok strukturális-dinamikus analízisét fejleszti tovább, és hangsúlyozza, hogy a borderline szindrómában található “depressziót” a hiábavalóság, a magány és az izoláció átható érzései jellemzik. Az izolációt és a haragos követelõzést ellentétbe állítja a neurotikus és pszichotikus depresszióval, amelyekben a bûntudat és önlebecsülés érzései dominálnak. Ugyancsak rámutat a borderline betegek szkizoid elkülönülésére mint legfõbb védekezésre. Úgy gondolom, hogy Grinkerék és Cary analízise is a borderline betegek korai én-szervezõdésére utal. E korai szervezõdés során a szelf- és tárgy-képzetek nem integrálódtak (és ennek következtében, a betegek a “teljes” tárgykapcsolat szintjét nem érték el). Ez a primitív én-szervezõdés megmagyarázza a borderline betegek primitív depresszív reakcióit, a másokkal való törõdés hiányát, és az átható üresség élményét.

Bergeret (1970, 1972) pszichoanalitikus szempontból vizsgálja a borderline állapotok strukturális és dinamikus tulajdonságait. Áttekinti az angolszász és a késõbbi francia pszichoanalitikus irodalmat, megvizsgálja a klinikai esettanulmányokat, és arra a következtetésre jut, hogy a borderline állapotok legfõbb jellemzõi a pregenitális konfliktusok, valamint az én és a felettes-én primitív strukturális és védekezõ megnyilvánulásai. Hangsúlyozza, hogy a borderline személyiséget éretlen tárgykapcsolatok jellemzik. A borderline szindrómát a neurózistól és a pszichózistól eltérõ, önálló pszichopatológiai kategóriának tekinti. Duvocelle (1971) integrálja Bergeret nézõpontját az enyémmel, és így jut el a borderline személyiség szervezõdésének általános klinikai és elméleti képéhez.

Mahler (1971) szerint a szeparáció-individuáció folyamatának újraközeledési alfázisa során azok a gyerekek, akik nem oldották meg az újraközeledési krízist, “rossz” introjektumot hozhatnak létre, ami agresszív ösztönkomponensek szövedéke. Ezzel együtt a belsõ tárgyak világában többé-kevésbé állandó “jó”-ra és “rossz”-ra hasadhat. A következõt mondja: “E két mechanizmus, a tárgyak világának kényszerítése és hasítása jellemzõ a legtöbb borderline áttételre.” Ez a patológiás fejlõdés különbözik a harmadik évben zajló normális identitásfejlõdéstõl, amely során az újraközeledési alfázis konfliktusai megoldódnak (Mahler, 1971, 413. o.).

A tárgyalt szerzõk általában egyetértenek a borderline állapotok leíró és dinamikus-strukturális jellemzõiben. Ugyanakkor az újabb irodalom nem vizsgálja kellõen a borderline állapotok és más karakter-patológiák, illetve a pszichotikus, különösen szkizofrén reakciók diagnosztikus elkülönítését. Egy tanulmány (Weisfogel és mtsai 1969) vizsgálja a borderline állapotok differenciáldiagnózisával kapcsolatos irodalmat, és arra a következtetésre jut, hogy “azok a szerzõk értelmezik az adatokat a legérthetõbb módon, akik ezeket a pacienseket pszichotikusnak tekintik, és valóban az a leghelyesebb, ha pszichotikusoknak nevezzük õket”. (Weisfogel és mtsai 1969, 34. o.). A tanulmány ugyan érdemben elemzi a szakirodalmat, de a felhozott bizonyítékok alapján nem értek egyet a következtetésekkel.

Kohut is ír (1971) a borderline és nárcisztikus személyiség közötti különbségrõl. Én magam a kilencedik fejezetben (Clinical problems of the narcissistic personality. Id. mû 263-314. o.) vizsgálom meg részletesen a két állapot komplex összefüggéseit. Röviden szólva a borderline szindrómát a személyiségzavarok legregresszívebb formájának tekintem (Kernberg 1970).

Bellak és Hurvich (1969) illetve Hurvich (1970) a közelmúltban az én-funkciókat tanulmányozták abból a szempontból, hogy azok hozzájárulhatnak a szkizofrén és a nem szkizofrén állapotok differenciáldiagnózisának kialakításához. A realitáskontrollt – a borderline és a pszichotikus állapotok elkülönítésének lényeges összetevõjét – Hurvich (1970) részletesen vizsgálta. A késõbbiekben én magam is kitérek annak végiggondolására, mennyiben használható a realitáskontroll a borderline és a pszichotikus állapotok differenciáldiagnózisában.

A borderline állapotokra vonatkozó angol és francia irodalom mellett spanyol nyelvû tanulmányok is születtek (1969, 1970). A borderline szindróma irodalmának részletes szemléjét Arlene R. Wolberg (1973) nemrég megjelent könyvében olvashatjuk.

2. Kezelés

Az elmúlt években egyre több pszichiátriai és különösen pszichoanalitikus tanulmány jelent meg a borderline állapotok kezelésérõl. Még mindig eltérnek a vélemények azzal kapcsolatban, hogy a borderline betegeknek támogató terápiát, vagy a pszichoanalízis expresszív illetve klasszikus formáját kell-e biztosítani. A vélemények egyre inkább abba az irányba mutatnak, hogy ezeket a betegeket nem a támogató kezelés segíti. Egyedül csak Zetzel (1971) javasol “rendszeres, de korlátozott intenzitású (ritkán több mint heti egy alkalommal történõ) kezelést”, hogy ily módon csökkentsük az áttétel és a viszontáttétel megnyilvánulásaiból, valamint a terápiás ülések realitásából és szervezõdésébõl adódó terhelést. Mindebbõl a lényegében szupportív terápia javaslata következik. Zetzel elismeri, hogy módszerébõl adódóan “sok borderline paciensnek arra van szüksége, hogy a terapeuta meghatározatlan idõtartamra váljék elérhetõvé.” (Zetzel 1971). Ebbõl az következik, hogy az ilyen támogató módszer, bár segíti a beteg valósághoz való alkalmazkodását, hozzájárulhat egy befejezhetetlen pszichoterápiás viszony kialakulásához.

Több szerzõ módosított pszichoanalitikus eljárást vagy expresszív pszichoterápiát javasol, megegyezõen az általam a harmadik fejezetben (General principles of treatment. Id. mû 69-110. o.) javasolt eljárással. Frosch (1970) részletesen leírta a borderline paciensekkel alkalmazott módosított pszichoanalitikus módszerét, és nemrég (1971) összefoglalta általános kezelési stratégiáját. Greenson (1970) hasonló módszert ajánl. Tanulmányában technikáját klinikai példákkal illusztrálja. Frosch és Greenson is hangsúlyozza, hogy tisztáznunk kell, mit hogyan észlel a beteg a terápiás órán, továbbá a terapeutával szembeni attitûdjét. Ajánlják, hogy a terapeuta semlegesen viszonyuljon (amellyel alapjában véve egyetértek), és ettõl a pozíciótól csak akkor térjen el, amikor igazán szükséges. Ezzel szemben más pszichoanalitikusan orientált pszichoterápiás módszerek nagyobb technikai módosításokat tartalmaznak.

Masterson szerint például “a borderline szindróma az elhagyatottság érzésébõl fakad, amely annak az eredménye, hogy az anya visszavonta szeretetét, amikor a paciens megpróbált leválni, és saját személyiségét kialakítani. A betegnek védekeznie kell az elhagyatottság ellen, és ennek a fejlõdési elakadásnak az eredménye a klinikai kép”. (Masterson 1972, 35. o.). Masterson olyan speciális pszichoterápiát javasol, amely “elsõsorban a heveny tüneti krízis (az elhagyatottság depresszió) feloldására, és az azzal együtt járó, a nárcisztikus orális fixációból eredõ én-hiányok korrigálására irányul, bátorítva a növekedést a szeparáció-individuáció lépcsõfokain keresztül az autonómiához”. Szerintem az õ módszere nem tesz eléggé különbséget a szimbiotikus fúzió körüli konfliktusokat és a szimbiotikus fúzióval szembeni védekezést (ami szelf- és tárgy-reprezentációk újraegyesülésére vonatkozik) és az olyan strukturális állapotok között, amelyek a hasítás körül összpontosulnak (ami az agresszív illetve a libidinális szelf- és tárgyképzetek integrálási nehézségére vonatkozik). Módszere ugyancsak figyelmen kívül hagyja a borderline személyiségszervezõdés etiológiájában megjelenõ pregenitális agresszió fontosságát. Ezen túlmenõen a borderline személyiségszervezõdés szintjén különbözõ karakterológiai struktúrákat találunk. Ezt az egyénileg adott genetikus-dinamikus jellemzõkkel együtt a személyre szabott kezelési technikáknak figyelembe kell venniük.

Arlene R. Wolberg (1973) szerint a negatív áttétel korai értelmezése esetleg kielégíti a borderline paciens mazochizmusát, és így nem segít az áttétel feldolgozásában. Azt tanácsolja, hogy az ellenséges érzelmek körüli konfliktust közvetve kell megközelíteni “projektív terápiás technikákkal”, amelyek segítségével az ilyen konfliktusok más tárgyakra való kivetítés formájában fejezõdnek ki. Azt mondja, hogy “a projektív terápiás technika lehetõvé teszi, hogy az “itt és most”-hoz való viszonnyal dolgozzunk egy másik személyen keresztül oly módon, hogy rámutathatunk a páciens történetében szereplõ személy áttételes viselkedésének védekezõ természetére. Így addig késleltethetjük a paciensnek az analitikussal való konfrontációját, amíg el tudja viselni a kapcsolataiban átélt szorongását anélkül, hogy erõteljesen kellene védekeznie. A kezelés célja a paciens védekezésének fellazítása, mert túl korai konfrontációval védekezését inkább növelnénk.” Én nem értek egyet ezzel a módszerrel. Helyette azt hangsúlyozom, hogy a pozitív és a negatív áttételre egyaránt irányuló, közvetlen, kritizálástól mentes fókusz csökkenti a leghatékonyabban a beteg félelmét saját agressziójától. Ugyanakkor Wolberg technikája több szempontból megegyezik olyan szerzõk módszerével, akik a módosított pszichoanalitikus eljárással dolgoznak. Szerintem ugyanez igaz arra a pszichoterápiás megközelítésre, amit Chessic (1971) a borderline állapotok kezelésére javasol.

Masterson (1972) szerint vannak olyan serdülõ borderline betegek, akik kórházi ápolásra szorulnak. A szerzõ a paciensek védekezéseinek és konfliktusainak kezelése céljából sajátos kórházi miliõ kialakítását javasolja (105-109. o.). Adler (1973) részletesen leírja a borderline személyiségszervezõdésû paciensek rövid kórházi kezelésének alapvetõ szabályait. Szerinte veszélyes, ha nem konfrontáljuk a regressziót, amely az acting-out olyan szintjét is elérheti, amely állandósítja a beteg patológiás szükségleteinek kielégülését. Azonban az is veszélyes, ha a szélsõséges korlátozás nem veszi figyelembe a beteg pszichopatológiáját. A szakirodalomban kevés szó esik olyan borderline paciensek hosszú ideig tartó kórházi kezelésérõl, akiket nem lehet ambuláns vagy rövid kórházi kezeléssel gyógyítani.

Boyer és Giovacchini a pszichoanalitikus módszer módosítás nélküli alkalmazását javasolják szkizofrénia illetve karakterzavarok esetén. Véleményük szerint az elmúlt évek során az analitikus technika egyre nagyobb megértésre talált, valamint maga a technika is továbbfejlõdött, így lehetõvé vált azoknak az erõteljesen regrediált pacienseknek az analitikus terápiája, akik képesek rendszeres ambuláns kezelésben részt venni. Bár Giovacchini a személyiségzavaroknak szentelt fejezetekben nem utal kifejezetten a borderline állapotokra (a súlyos karakterpatológiákról általánosságban tesz említést), megfigyeléseit olyan technikai problémákra összpontosítja, amelyek szerintem borderline személyiségszervezõdésû paciensekre alkalmazhatók. Elismeri, hogy vannak betegek, akik “olyan vad acting-outot produkálnak, amely nem egyeztethetõ össze az analitikus helyzettel, és így az analízis nem folytatható.” (Boyer, Giovacchini 1967, 258. o.) Giovacchini határt szab az órán megnyilvánuló acting-out viselkedésnek, és olyan technikai paramétereket alkalmaz, amelyeket késõbb interpretációkkal felold. Bizonyos esetekben a kezelés ideiglenes megszakítását javasolja (Boyer, Giovacchini 1967, 261. o.). Elismeri, “hogy egyes pacienseknél szükség van valakire, aki menedzseli kaotikus helyzetük bizonyos aspektusait, s ezzel elég stabilitást nyújt ahhoz, hogy folytatható legyen a terápia. Még nincs válasz arra a kérdésre, hogy ez lehet-e az analitikus, úgy, hogy a terápiához szükséges feltételek is megmaradnak”. (Boyer, Giovacchini 1967, 286. o.).

Boyer (1971) hangsúlyozza az agresszív ösztönszármazékok korai értelmezésének fontosságát a súlyos személyiségzavarban, illetve szkizofréniában szenvedõ paciensek analitikus kezelésénél, és megismétli korábbi álláspontját azzal kapcsolatban, hogy ezeket a betegeket lehet módosítás nélküli pszichoanalitikus technikával kezelni. Paz (1969) ugyancsak hangsúlyozza a lényegében módosítás nélküli pszichoanalitikus módszer alkalmazásának lehetõségét borderline állapotoknál, és hasonlóan vélekedik Khan (1964, 1969) is.

A Menninger alapítvány pszichoterápiás kutatásának (1972) kvantitatív adataiból levont következtetések alapján alátámasztva látom meggyõzõdésemet, hogy a borderline betegek többsége módosított analitikus módszerrel kezelhetõ, standard pszichoanalitikus eljárás csak néhányuknál alkalmazható. A következõkben elõször röviden összefoglalom a borderline személyiségszervezõdés pszichopatológiájával, diagnosztikájával és kezelésével kapcsolatos korábbi nézeteimet, majd további klinikai adalékokat szolgáltatok az áttételre, a hosszú távú kezelési stratégiákra és a szkizofréniával kapcsolatos elkülönítõ diagnózisra vonatkozóan.

Korábbi nézeteim összefoglalása

A páciens énjének strukturális változását jelelõ két leggyakrabban használt fogalom, ami feszegeti a pszichoanalízis hatékonysága határának a kérdését, az “én-torzulás” és az “én-gyengeség”. E két fogalmat gyakorlatilag ugyanarra a típusú paciensre alkalmazzuk; én-torzulásnak nevezzük a patológiás, merev karaktersémákat, ugyanakkor az én-gyengeség bizonyos normális én-funkciók hiányában vagy elégtelenségében nyilvánul meg. A kutatás szempontjából az én-gyengeség fogalma hasznosabb, mert kvantitatívan alkalmazható. Ezt a fogalmat alkalmazták a Menninger alapítvány pszichoterápiás kutatásában (1972), egyrészt az én-funkciók elégtelenségének és strukturális változásainak, másrészt a pszichoanalízis és pszichoanalitikus pszichoterápia hatékonyságának értékelésére. A borderline állapotok diagnózisára, prognózisára és kezelésére vonatkozó munkáim erre a kutatóprogramra épültek.

Ebben a fejezetben az én-gyengeség fogalmával utalok az énnek a korai én-zavarokból származó strukturális elváltozásaira. Röviden megvizsgálom 1. a borderline személyiségre jellemzõ tipikus én-gyengeség klinikai megnyilvánulásait, 2. az én-gyengeséget magyarázó hipotéziseket, 3. az én-gyengeséget analizáló törekvésekbõl eredõ komplikációkat és az alkalmazott technikák következményeit, valamint 4. a borderline személyiség analizálhatóságát javító vagy gátló feltételeket. Új anyagot szolgáltatok az elõzõ fejezetekben bemutatott analitikus módszerekhez, különös hangsúllyal a borderline személyiségszervezõdés diagnosztikájára és terápiás jellemzõire. Végezetül összefoglalom az áttételi pszichózis klinikai és elméleti jellemzõit, valamint új információkkal bõvítem a borderline szindróma és a szkizofrénia differenciáldiagnózisát.

1. A borderline személyiségszervezõdés klinikai megnyilvánulásai

A borderline személyiségszervezõdés klinikai megközelítésekor olyan betegekrõl beszélünk, akik interperszonális kapcsolataikban komoly nehézségekkel küzdenek, és akiknek valóság-élményük bizonyos mértékig megváltozott, de valóság-vizsgálatuk alapjában véve ép maradt. Ezek a paciensek egymásnak ellentmondó személyiségjellemzõket is mutatnak: a tudatban megjelenõ primitív “ösztön-én tartalmak” kifejezõdése és az azok elleni védekezés kaotikusan együtt létezik; a személyiségükbe pszeudo-belátást mutatnak anélkül, hogy tudatában lennének, vagy törõdnének ennek az anyagnak a konfliktusos jellegével; hiányzik belõlük az egyértelmû identitás, és a másik ember mélyebb megértése. A borderline paciensek az elfojtás és az elfojtás köré szervezõdõ védekezések helyett primitív elhárító mechanizmusokat alkalmaznak. Emellett korai patológiás internalizált tárgykapcsolatok jellemzik õket, amelyek emésztetlen formában találhatók. A belõlük eredõ én-állapotok egymást kizárják, lehasítják. A paciensek az én-gyengeség “nem specifikus” megnyilvánulásait is mutatják. A “nem specifikus” kifejezés az impulzuskontroll, a szorongás, a tolerancia és a szublimáció képességének hiányára, valamint az elsõdleges gondolkodási folyamatokra utal, továbbá a normális én-funkciók általános elégtelenségét jelenti. Ezzel szemben a borderline személyiségre jellemzõ primitív védekezõ konstellációk és az egymásnak ellentmondó patológiás karaktervonások az én-gyengeség “specifikus” megnyilvánulásai. Röviden szólva impulzusok és védekezések egyénileg nagyon különbözõ, aktív kompromisszumos formái.

2. Az én-gyengeség eredetét magyarázó hipotézisek

A korai énnek két alapvetõ feladatot kell végrehajtania gyorsan, egymást követõen: 1) szét kell választania a szelf- és tárgy-képzeteket, 2) majd integrálnia kell a libidinózus késztetések befolyása alatt létrejött szelf- és tárgy-reprezentációkat az agresszív késztetések befolyása alatt kialakult szelf- és tárgy-reprezentációkkal.

Az elsõ feladat végrehajtását részben az elsõdleges autonómia apparátusának fejlõdése teszi lehetõvé: a percepcióból és az emlékezetbõl származó nyomok segítik az inger eredetének meghatározását, valamint a szelf- és tárgy-képzetek fokozatos különválasztását. Pszichózisok esetében ez a feladat jórészt hibásan teljesül. A szelf- és tárgy-reprezentációk patológiás összefonódása jön létre, amely megakadályozza az én-határok kialakulását, és ezen keresztül a szelf és a nem-szelf szétválását. Ezzel ellentétben, borderline személyiségszervezõdéskor a szelf- és tárgy-képzetek differenciálódása kellõ mértékben megtörténik ahhoz, hogy az integrált én-határok kialakuljanak, valamint az én és a másik elkülönülhessen.

A második feladat a libidinális ösztönrészek és az azokhoz tartozó affektusok hatására keletkezõ szelf- és tárgy-képzetek, valamint az agresszív ösztönrészek és a hozzájuk tartozó affektusok befolyása alatt létrejövõ szelf- és tárgy-képzetek integrálása. Az integráció a borderline pacienseknél nagyrészt nem történik meg az eluralkodó kóros pregenitális agresszió következtében. Az ellentétes minõségû szelf- és tárgy-képzetek szintézisének a hiánya megakadályozza a szelf-érzet integrálódását és a tárgyállandóság kialakulását, tehát a “teljes” tárgykapcsolatot. Vizsgáljuk meg részletesen ezeket a hipotéziseket!

Az elég jó anyaság azt jelenti, hogy az anya életre kelt, stimulál és kiegészít olyan én-funkciókat, amelyek még nem állnak a csecsemõ rendelkezésére. Például az anya intuitív viszonya a csecsemõhöz lehetõvé teszi a fájdalom, félelem és frusztráció forrásainak korai felfedezését, optimális mértékben juttatja a csecsemõt kielégítõ, élvezetes élményekhez, ugyanakkor alapvetõ szükségleteit is kielégíti. Intrapszichésen ez azt jelenti, hogy az így létrejövõ jó érzések, az élményekhez kapcsolódó proprioceptív és exteroceptív észlelések eredményeképpen a csecsemõben felerõsödik a kielégülés, az élvezet központi élménye. Így jön létre a fuzionált “szelf-anya” képzete, amely meghatározza az alapbizalom kialakulását. Az alapvetõ bizalomhoz tartozik az anya-gyermek kapcsolat örömteliségének felismerése, amire a gyermek késõbb vágyódni fog. Alapvetõ én-zavar esetén nem alakul ki a “teljesen jó” szelftárgy-képzet, illetve a “jó belsõ tárgy”.

A libidinálisan meghatározott jó szelftárgy-képzet lehetõvé teszi az olyan, túl erõs frusztrációból keletkezõ szorongás és szervezetlenség csökkentését vagy semlegesítését, amelyet az összefonódott “rossz” szelftárgy-képzet okoz. Az anyával való megfelelõ kapcsolat egyrészt felerõsíti a jó szelftárgy-képzeteket, másrészt ezektõl függ.

Az erõteljes frusztráció és az ennek következtében domináló agresszió következtében létrejött “teljesen rossz” szelftárgy-képzet megnehezítheti a következõ fejlõdési állapot kialakulását, azaz a jó szelftárgy-képzetek szelf- illetve tárgyösszetevõinek fokozatos szétválasztását. Jacobson szerint (1954) a pszichotikus identifikáció prototípusa a túl erõs frusztráció és düh elleni védekezésként létrejött primitív teljesen jó szelf- és tárgy-képzetek újraegyesülése, ha az a korai személyiségfejlõdést követõen is fennmarad.

Ha a libidinális alapon létrejött szelf- és tárgyképzetek elkülönülnek, majd ezt követõen az agressziós alapon létrejött szelf- és tárgy-képzetek szétválnak az én-magokban, lényeges lépés történik, amely megkülönbözteti a késõbbi én-fejlõdés pszichotikus, illetve nem pszichotikus természetét. A következõ lépés az ellentétes természetû (azaz libidinálisan illetve agresszió által meghatározott) szelf-képzetek fokozatos integrálása, miközben kikristályosodik a központi szelf. Az alakuló központi szelfet integrálódó tárgy-képzetek veszik körül (az integráció során az ugyanahhoz a külsõ tárgyhoz tartozó jó és rossz tárgy-reprezentációk összekapcsolódnak). A fejlõdésnek ezen a pontján kezd kialakulni az ambivalencia iránti tolerancia. Amikor az integráció megtörtént, az integrált szelf-képzet viszonyulni fog az integrált tárgy-képzetekhez. Ugyanakkor a projekció és introjekció mechanizmusain keresztül a szelf- és a tárgy-képzetek újraformálódnak és megerõsödnek az anyával, illetve más, a csecsemõ környezetében élõ személlyel való kapcsolatokban.

Az integrált szelf-képzet és az ahhoz kapcsolódó tárgy-reprezentációk alkotják a szó tágabb értelmében az én-identitást. Ugyanakkor a szilárd én-identitás biztosítja az én stabilitását, integrációját és rugalmasságát, valamint befolyásolja a magasabb szintû felettes-én funkciók fejlõdését (a felettes-én absztrakcióját, személytelenedését és individualizációját).

A libidinálisan illetve az agresszió által meghatározott szelf- és tárgy-képzetek integrálódásának a hiánya a legfõbb oka a nem pszichotikus én-zavaroknak, amelyek viszont megszabják a paciens analizálhatóságának határait. Az integráció hiánya egyrészt az agresszió által meghatározott szelf- és tárgy-képzetek patológiás túltengésének a következménye, másrészt annak, hogy nem jött létre én-mag a jó szelftárgy-képzetek körül. Olyan állapotokkal ellentétben, amelyekben a szelf-képzetek nem váltak külön a tárgy-képzetektõl (pszichózisok), a borderline állapotokra jellemzõ én-torzulások esetén a szelf- és tárgy-képzetek elegendõ mértékben differenciálódtak ahhoz, hogy az én-határok kialakulhassanak. Ezen a ponton az a probléma, hogy borderline személyiségszervezõdés esetén az agresszió által meghatározott szelf- és tárgy-képzetek és a védekezés céljából idealizált, teljesen jó szelf- és tárgy-képzetek intenzitása lehetetlenné teszi az integrációt. A szeretetteli szelf-képzetek valamint a fontos másikról kialakított reprezentációk integrálása a gyûlölettel teli szelf- és tárgy-képzetekkel kibírhatatlan szorongást és bûntudatot okozna, mert veszélyeztetné a jó belsõ és külsõ tárgykapcsolatokat. Ezért az ellentétes minõségû szelf- és tárgy-reprezentációk aktívan különválnak. Más szóval, a primitív disszociáció vagy hasítás fontos védekezõ mûveletté válik.

A szelf- és tárgy-reprezentációk integrációjának hiánya a korai fejlõdés velejárója, azonban késõbb az integráció hiányát az ellentétes én-állapotok aktív különválasztására használják. A hasítás az ellentétes én-állapotok védekezésbõl történõ aktív szétválasztására utal. A hasítással kapcsolatos primitív védekezõ mechanizmusok (tagadás, primitív idealizáció, mindenhatóság, projekció és projektív identifikáció) felerõsítik a hasítást, és úgy védik meg az ént a szeretet és a gyûlölet kibírhatatlan ellentététõl, hogy feláldozzák az én fejlõdéséhez szükséges integrációját. Klinikai szempontból az a gyerek, akibõl borderline beteg lesz, pillanatról pillanatra él, a számára fontos személyekkel való kapcsolatában átélt kaotikus, ellentmondásos, nagyon frusztráló és félelmetes emocionális élményeit folyamatosan aktívan lehasítja.

A primitív védekezõ mechanizmusoknak, amelyeknek az a céljuk, hogy megvédjék az ént az internalizált tárgy-kapcsolatok kibírhatatlan konfliktusától és az ebbõl származó patológiától, több strukturális következményük van. Elõször, az integrálódó szelf-képzet nem képes fejlõdni. Egyes külsõ tárgyakhoz túlzott függõség alakul ki, hogy fenntartsa velük kapcsolatban a cselekvés, a gondolatok, az érzelmek folyamatosságát. A szelf-érzet integrálódásának hiánya az alapja az identitás-diffúzió szindrómájának. Másodszor, az ellentétes minõségû szelf- és tárgy-képzeteknek megfelelõen egymásnak ellentmondó személyiségjellemzõk jönnek létre, ami még kaotikusabbá teszi a leendõ borderline beteg interperszonális viszonyait. Harmadszor, a felettes-én integrációja elmarad, mert a szükséges integrált én-identitás irányító funkciója hiányzik. A teljesen jó tárgyképek és a szadisztikus, teljesen rossz felettes-én elõfutárok közötti ellentét megzavarja a felettes-én integrálódását. Ezért a felettes-énfunkciók, amelyek tovább segítenék az én integrálódását, ugyancsak hiányoznak. Ez paranoid irányultság formájában felerõsíti a felettes-én magvak excesszív újra projektálásának patológiás következményeit. Negyedszer a tárgyreprezentációk integrálódásának hiánya megzavarja a mások iránti empátia elmélyülését, a hiányosan integrált szelf-érzet akadályozza mások emocionális megértését. Ennek következménye a tárgyállandóság zavara, illetve a teljes tárgykapcsolatok kialakítására való képesség hiánya. Ötödször, az én-erõ nem-specifikus tényezõi (szorongás, tolerancia, impulzus kontroll, szublimációs készség) hátrányba kerülnek az én és a felettes-én gyenge integráltsága következtében. Az én-erõ az ösztönenergia semlegessé válásán múlik, amely lényegében a libidinálisan és az agresszió által meghatározott szelf- és tárgy-képzetek integrálódásával megy végbe.

3. A borderline személyiségszervezõdésû paciensek analízisében felmerülõ komplikációk, és a kezelés technikai problémái

Az én-gyengeségben szenvedõ paciensek korai konfliktusai nem kerülnek elfojtásra. Az elfojtás, a védekezések és késztetések szokványos “ellenállással szemben tartalom” szervezõdése helyére a primitív tartalmak tudatos, kölcsönös disszociációja kerül. A primitív lelki tartalmak tudatosítása nem jelent belátást, inkább a hasító mechanizmusok uralmára utal, ami másfajta védekezõ konstelláció, mint a neurotikus betegeknél található elfojtás köré szervezõdõ védekezõ mechanizmusok. Továbbá az én-erõ hiányának nem specifikus megnyilvánulásai megzavarják a terápiához szükséges nagyobb fokú konfliktustûrést, ami túlzott acting-out készséghez vezet.

A szelf-képzet, valamint a tárgyak differenciálódásának és individualizálódásának hiánya megzavarja továbbá a jelenlegi és a múltbeli tárgykapcsolatok elkülönülését egymástól. A primitív projekciók következtében összekeveredik az áttétel és a valóság, az analitikus nem különül el az áttételi tárgytól. A borderline paciens az analitikust nem képes integrált, tõle függetlenül létezõ tárgyként megélni, és a szelf- és tárgy-reprezentációk projekciója kórosan megnövekszik (amelynek következtében szerepük az áttételben könnyen összecserélõdik). Ez gyengíti az én-határokat az áttételben, és áttételi pszichózist eredményez.

Végezetül a terápiás viszony könnyen a mindennapi élet helyébe léphet, mert annak kielégítõ és oltalmazó természete tovább erõsíti a kísértést a paciens primitív patológiás igényének kielégítésére és acting-out-ra az áttételben.

Összefoglalásom bemutatja a borderline személyiség tipikus szerkezetét és a borderline paciensek kezelésének jellegzetes nehézségeit. Bár egyes szerzõk úgy gondolják, hogy ilyen körülmények között standard pszichoanalízist lehet és kell is folytatni, mások, magamat is beleértve, kétségbe vonják ezt. Ugyanakkor az általam javasolt kezelés is a pszichoanalízisbõl vezethetõ le, amelyben nagy szerepet kap az ellenállás és az áttétel értelmezése, valamint ragaszkodás a következetesen semleges analitikus beállítódáshoz.

A borderline paciensek pszichoanalitikus pszichoterápiájához szükséges kívánalmakként a következõket javasoltam a harmadik fejezetben (Uo.): 1. A negatív áttétel következetes feldolgozása, de csak az “itt és most”-ban, az áttétel eredetének teljes rekonstrukciója nélkül. 2. A paciens védekezõ mechanizmusának értelmezése a negatív áttétel megjelenésekor. 3. Az acting-out megakadályozását célzó határok beállítása, ezzel együtt a beteg analitikus órán kívüli életének olyan fokú szervezése, amely védi az analitikus semlegességét. 4. A terápiás szövetség erõsítése azáltal, hogy nem értelmezzük a pozitív áttétel kevésbé primitív és mérsékelt összetevõit.

4. Az analizálhatóság javulását vagy romlását okozó tényezõk

A határeseti személyiségszervezõdés súlyos én-torzulásának kontextusában a pszichoanalízis prognózisa jobb vagy rosszabb lesz annak a strukturális fejlõdésnek a függvényében, ami komplikálja a borderline személyiségszervezõdést, és ami viszont nagyban függ az internalizált tárgykapcsolatok további sorsától.

Ha a borderline paciens elérte a felettes-én bizonyos fokú integrációját, absztrakcióját és elszemélytelenedését, a felettes-én elég erõs lehet az én-integráció támogatásához, és így pótolhatja a szelf-képzet integrációjának hiányát (identitás-diffúzió). Elõfordul, hogy infantilis személyiségû paciensek meglepõen jól internalizált értékrenddel, valamint azzal a készséggel rendelkeznek, hogy a saját személyes igényeik kielégítésén túl etikai, hivatásbeli, és/vagy mûvészi értékekkel azonosuljanak. Személyes integritásuk révén képesek ezeket az értékeket alkalmazni. Bár a magas intelligencia és a tehetség segíthet, de igazából a fejlett felettes-én szervezõdésének szintjén elérhetõ tárgy-kapcsolatok a legfontosabbak a fejlõdéshez (4-6 éves korig és/vagy pubertás során). Ezek a kapcsolatok nem állnak teljes mértékben a primitív konfliktusok hatása alatt, és megengedik az ösztön-én reális követelményei és a tiltások harmonikus integrációját. Az õszinteség, a szó mindennapi értelmében, ugyancsak prognosztikus értékkel bír, és lehetõvé teszi egyes infantilis személyiségû, illetve borderline paciensek módosítás nélküli pszichoanalitikus kezelését.

A borderline személyiségszervezõdés prognosztikailag negatív alakulását elõidézheti a teljesen jó szelf-képzetek fúziója korai ideális szelf-képzetekkel és korai ideális tárgy-képekkel. A belsõ tárgykapcsolatok teljesen jó aspektusainak patológiás fúziója idealizált, nem reális szelf-képzetté kristályosodik, amely, ha bizonyos reális adottságokkal párosul (mint szokatlan tehetség, fizikai szépség, vagy intelligencia), felerõsödik, és elõsegíti a “rendkívüliséghez” való reális adaptációt. Ez a nárcisztikus személyiségfejlõdésre jellemzõ. Következtében viszonylag jó szociális készségek alakulnak ki, aminek azonban azon az áron megy végbe, hogy a szelf és az én-ideál differenciálódása sérül (tehát a felettes-én egyik legfontosabb struktúrájának deficitje árán). A nárcisztikus személyiség a rá jellemzõ hiányos felettes-én miatt nehezen analizálható.

Talán szükségtelen hangsúlyozni, hogy az idealizált szelf-képzetnek a szelf leértékelt, rossz aspektusainak tagadásához és projekciójához a primitív elhárító mechanizmusok fokozott mûködésére van szüksége. A hasítás alapú védekezések állandósítják a szelf-képzet integrációjának hiányát. Ugyanakkor a felszínen lévõ funkciók fejlõdése elrejtheti a pszichopatológia súlyosságát, és a nárcisztikus személyiség esetleg évekig tartó analízis után sem változik. A nyolcadik fejezetben (The treatment of the narcissistic personality. Id. mû 227-262. o.) utalok arra, hogy ennek ellenére a nárcisztikus személyiségû pacienseket pszichoanalízissel kell kezelni, és rámutatok a kezelés speciális technikai követelményeire.

A borderline betegek pszichoanalitikus vagy pszichoanalitikus pszichoterápiás kezelésének prognózisát különösen lerontja, ha a páciens karakterszerkezetében erõsen szadisztikus, primitív felettes-én képzõdményekkel való azonosulás kap helyet. Ilyen esetben a primitív pusztításra és önpusztításra való késztetés az én részévé válik. A felettes-én ezeket a késztetéseket jóváhagyja, és megengedi az agresszív impulzusok közvetlen kifejezõdését olyan körülmények között, amelyek komolyan veszélyeztetik a paciens fizikai és szellemi létét. Az önpusztítás, amely eredetileg a primitív, pregenitális agresszió kifejezõdése, én-ideállá válhat, és kielégítheti a paciens mindenhatóság-vágyát, mert nem kell többé félnie a frusztrációtól és a szenvedéstõl (a szenvedés önmagában élvezetté válik). Az agresszió nemcsak véletlenszerû pusztításban nyilvánul meg, hanem olyan személyek ellen is irányul, akiktõl függ a paciens kielégülése és fejlõdése. A beteg így elsõsorban azokat irigyli, akiktõl függ, mert ezek a tárgyak a szeretet érzését hordozzák, és még jót is akarnak adni másoknak, a pacienst is beleértve. A borderline paciensek jelentik az agresszorral való azonosulás prognosztikailag legnehezebb típusát.

A kezelésre vonatkozó további megfontolások

1. Áttételi értelmezés, regresszió és rekonstrukció

A borderline betegek kezelésének a következõ összetevõit vizsgáljuk meg: elõször, emlékeznünk kell, hogy az én-gyengeség nem jelenti az én szilárd védekezõ szervezõdésének a hiányát, hanem primitív védekezések merev konstellációjának aktív jelenlétébõl áll; az ilyen védekezések hatása képezi és tartja fenn az én-gyengeséget. Másodszor, ahelyett, hogy megpróbálnánk támogatni a magasabb szintû védekezéseket vagy közvetlenül támogatni a paciens adaptációját, inkább az segít, ha következetesen interpretáljuk a primitív védekezõ mûveleteket, különösen azt, ahogy az áttételben megjelennek, mert ezeknek a védekezéseknek az interpretációja teszi lehetõvé az én további növekedését, és a magasabb szintû védekezõ mûveletek elõtérbe kerülését. Harmadszor, az értelmezést úgy kell megfogalmazni, hogy az értelmezéssel egyidejûleg szisztematikus ellenõrizhetõ legyen, hogyan torzítja el a paciens az analitikus intervencióját, szolgálja továbbá a paciens számára jelenbeli valóságának, különösen pedig az analitikus órán belüli észlelési torzulásainak szisztematikus tisztázását. Ez a tisztázás nem jelent szuggesztiót, tanácsadást vagy az analitikus saját életével kapcsolatos megnyilatkozását, hanem annak világos magyarázatát, hogy az analitikus hogyan látja a pacienssel való “itt-és-most” interakciót ellentétben azzal, hogy az analitikus szerint a paciens hogyan értelmezi ezt az “itt-és-most” interakciót. Így tehát a paciens percepciója és interpretációhoz való viszonya fontos része a lényegében értelmezõ módszernek, amellyel szisztematikusan analizálni próbáljuk a primitív védekezõ konstellációt, ahogyan az az áttételben megjelenik.

A borderline betegek kezelésének elõrehaladott szakaszában gyakran kiderül, hogy a paciens által korábban elmondott traumatikus körülmények nem voltak valóságosak, ugyanakkor voltak más, nagyon valóságos krónikusan traumatizáló szülõ-gyermek interakciók, amelyek eddig nem voltak tudatosak. Kiderül, hogy azok a hatások voltak a legkárosabbak, amelyeket a paciens természetesnek fogadott el, és ezeknek a hatásoknak a hiányát sokszor úgy éli meg a beteg, mint életében meglepõen új perspektívák nyílnának. A következõ példa illusztrálja egy borderline betegnél az áttételben megjelenõ jelenvalóság torzulása és a múlt torzulása közötti viszonyt, és annak szükségességét, hogy tisztázzuk a paciensnek az órán megjelenõ percepciós torzulását.

Egy páciensnõ úgy emlékezett, hogy mindkét szülõvel intim fizikai kapcsolata volt, amelyet õ családi orgiának élt meg. Fokozatosan felismerte ezeknek az emlékeknek a fantasztikus mivoltát, de késõbb visszaemlékezett olyan eseményekre, amelyekrõl addig nem beszélt, mert természetesnek tûntek számára. A paciens haragosan reagált, amikor az analitikus azt mondta, hogy nem érti bizonyos verbális vagy non-verbális kommunikációit. A beteg nem hitt neki; arra gondolt, hogy valójában az analitikus olvasni tudja a gondolatait, és csak megjátssza, hogy nem érti, mert fel akarja õt bosszantani. Miután következetesen megvizsgálták a feltevését, hogy az analitikus tényleg tud-e olvasni a gondolataiban, a paciensnek eszébe jutott, hogy anyja valóban állította, hogy tudja olvasni a gondolatait. A beteg anyja elleni lázadásnak élte meg, amikor visszautasította az analitikus interpretációját, mert az hamisnak tûnt a számára. Kiderült, hogy az anya rejtett omnipotenciája, szadisztikus benyomulása, az, hogy a paciens gyermek- és serdülõkorában passzívan elfogadta ezt a kommunikációs stílust, és hogy ezt a sémát a beteg másodlagosan omnipotens módon felhasználta, gyermekkorának valódi, súlyosan traumatikus aspektusait tükrözte. Miután az áttételben feldolgozták a paciens fantasztikus élményeit – és ezek elleni védekezését – a paciens képes volt felismerni a terápiás viszony reálisabb vonatkozásait. Képessé vált arra, hogy felismerjen a szüleivel folytatott olyan valóban patológiás interakciókat, amelyek korábban természetesnek tûntek a számára.

Az elõbbi megfigyeléssel kapcsolatban azt szeretném kiemelni, hogy a paciens valóságvizsgálatának zavara az áttétel két szintjén jelenik meg: a súlyosan torzult áttétel (idõnként majdnem pszichotikus természetû), ami korai én-zavarokhoz kapcsolódó fantasztikus belsõ tárgy-kapcsolatokat reflektál, és a “realisztikusabb” áttétel, amely valós élményekhez kapcsolódik – a nagymértékben nem megfelelõ szülõ-gyermek interakciókhoz.

A terápiás viszonyban felelevenedõ primitív védekezõ mûveletek értelmezése azonnali, jelentõs javulást hozhat a beteg pszichológiai mûködésében. Ez olyan mértékû lehet, hogy a módszert alkalmazhatjuk a diagnosztikus folyamatban a borderline és pszichotikus paciensnek megkülönböztetésére. A primitív védekezõ mechanizmusok szisztematikus próbálgatása, például az órán megjelenõ hasítás értelmezése azonnal megjavíthatja a borderline beteg lelki mûködését, ugyanakkor nyílt pszichotikus tünetekbe történõ regressziót válthat ki a pszichotikus betegnél. A következõ esetek illusztrálják a diagnosztikus folyamatban lejátszódó javulást vagy regressziót:

Egyetemi hallgatót vizsgáltam a kórházban, egy a húszas évei elején járó egyedül élõ nõt. Furcsa, majdnem bizarr viselkedést mutatott, gyerekes színházi mozdulatokat, érzelmi kitörést. Öngyilkossági szándékot emlegetett, és hogy társas kapcsolatai, tanulmányi elõrehaladása összeomlott. Eredendõen hisztériás személyiségnek diagnosztizálták. Társadalmi és politikai témák nagyon érdekelték. Sírva fakadt azon, hogy kórházban kellett lennie, de ugyanakkor érzelmek nélkül beszélt öngyilkossági fantáziáiról. Úgy viselkedett, mint aki álmos vagy drogos, az interjúkon az unalom jeleit mutatta, és arról panaszkodott, hogy nem tudja, mit gondoljon önmagáról. Rámutattam, hogy önmaga iránti aggodalmát a szociális és politikai helyzetre tette át, az interjúvoló leértékelése pedig a saját magáért érzett felelõsség kifejezése és hatékony elkerülése oly módon, hogy kaotikus nemtörõdöm modora másokat késztetett arra, hogy törõdjenek vele.

Technikai értelemben szólva, primitív védekezõ mechanizmusait (hasítás, tagadás, mindenhatóság és leértékelés) úgy értelmeztem, ahogy azok megjelentek a velem való interakcióban az “itt-és-most”-ban. Az interjú során a paciens a majdnem pszichotikus megjelenésbõl elgondolkodó, fogékony, bár erõsen szorongó neurotikus beteggé változott. A végsõ diagnózis: infantilis személyiség, borderline összetevõkkel.

Ezzel ellentétes az a másik általam vizsgált, szintén a húszas évei elején járó, egyedül élõ egyetemi hallgató, akit kezdetben kényszerneurotikusnak diagnosztizáltak, esetleg borderline szintû mûködéssel. Az egész interjút erõsen elméleti, filozófiai meggondolások töltötték ki, és amikor személyesebb, emocionális tartalmak vizsgálatára törekedtem, csak felerõsödött a rákövetkezõ megjegyzések elvontsága. Próbáltam értelmezni a paciens elmélkedéseinek elhárító jellegét, és feltárni azt az emocionális élményt, amelyet a beteg elméleti, filozófiai fogalmakkal fejezett ki. Ugyancsak felvetettem annak a lehetõségét, hogy az érzelmi tapasztalatok közvetlen, személyes hatása esetleg túl sok volt a számára, és elmélkedéseivel biztonságos távolságot állított be. Például, amikor a barátjával való viszonya boldogtalan természetérõl volt szó, õ a bûnnel kapcsolatos teológiai elméletekrõl beszélt. Felvetettem, hogy esetleg nehéz lenne neki a viszonyára vonatkozó bûntudatát feltárni. Ahogy a pacienst konfrontáltam védekezõ manõvereivel, zavartabbá, nyíltan bizalmatlanná és még elvontabbá vált. Az interjú vége felé egyértelmûen megjelent a gondolkodás formai zavara, és megerõsödött a szkizofréniás reakció diagnózisa.

A fenti megfigyelések következõ implikációira kívánom felhívni a figyelmet: 1) borderline pacienseknél a domináló védekezõ mechanizmusok értelmezése erõsítheti az én-funkciókat, míg ugyanez a módszer pszichotikusoknál további regressziót okozhat; 2) közeli viszonyt találunk a valóságvizsgálat, a védekezõ mechanizmusok hatásossága és a személyek közötti közvetlen interakciók között.

Igaz, hogy az ilyen védekezõ mechanizmusok értelmezése fokozhatja a regressziót pszichotikus betegeknél, de ebbõl nem következik, hogy egyáltalán ne próbálkozzunk náluk interpretációval; de ha értelmezünk náluk, akkor az analitikus technika olyan különleges módosítása szükséges, amely ellenjavallttá teszi mind a klasszikus pszichoanalízist, mind a borderline paciensek esetében javasolt módosított eljárást. A pszichotikus beteg elmossa a határokat a szelf- és tárgyképzetek között, és ebbõl következõen az én-határokat. Továbbá alkalmazza a hasítást és a hozzá kötõdõ primitív védekezõ mechanizmusokat, de ezeket felszínes alkalmazkodásra használja a teljes elmerülés vagy én-feloldódás fenyegetõ, primitív veszélyével szemben. Problémája nemcsak az, hogy a gyûlöletet és a szeretetet teljesen elkülönítse egymástól, hanem az affektusok tudatosulásának mindennemû felerõsödését elkerüli, mert bármely érzelmi viszony saját intenzitása révén összemoshatja a szelf- és tárgyképzeteket. Ennek következtében a pszichotikus paciens primitív védekezõ mûveleteinek értelmezése a valóságvizsgálat további romlását és mélyebb pszichotikus regressziót okozhat.

A primitív védekezõ mechanizmusok, különösen a hasítás és a projekció patológiás formái, amelyek az érzelmek tudatosításának teljes megszûnését eredményezik, védik a pszichotikus betegek törékeny társadalmi adaptációját: így a szelf és tárgy elkülönítésének hiánya, ami mélyebb szinten van, nem jelenik meg. Pszichotikus betegek intenzív pszichoterápiája során elõjön a szelf és a tárgy összemosódása, ami a borderline állapotokétól eltérõ terápiás megközelítést kíván meg.

Pszichotikus, különösen szkizofrén paciensek intenzív pszichoanalitikus pszichoterápiája megkívánja a terapeutától, hogy tolerálja az erõteljes viszontáttételi reakciókat, amelyeket a paciensnek az áttételben megélt összeolvadási élményei váltanak ki. A terapeutának maximálisan fel kell használnia viszontáttételi tapasztalatait ahhoz, hogy megértse a paciens tapasztalatait. Verbális kommunikációjában át kell adnia, hogy megérti a beteget. E kommunikáció során a terapeuta fokozatosan feltárja a különbséget a paciens tapasztalatai és a terapeuta realitása között, továbbá a paciens múltja és az áttétel jelen ideje között. Ezzel ellentétben a borderline paciensekkel dolgozó terapeutának értelmeznie kell a primitív projektív mechanizmusokat, különösen a projektív identifikációt, amely lényegesen hozzájárul a szelf- és tárgyképzetek egymással váltakozó projekciójához, és ennek következtében a betegnek a terapeutával folyó interakciós tapasztalatában a mi van “belül” és mi van “kívül” közötti határok elmosódásához. Borderline állapotoknál az áttételi acting out-ot és a primitív emocionális igények nagymértékû kielégítését kontroll alatt kell tartani, és ugyanakkor meg kell õrizni a terapeuta alapvetõ semleges beállítódását.

A következõ záró megjegyzések elsõsorban a borderline paciensekre vonatkoznak. Az áttételben felerõsödött primitív tárgykapcsolatok fokozatos átdolgozása lehetõvé teszi, hogy az áttételben magasabb szintû, realisztikusabb internalizált tárgykapcsolatok kerüljenek elõ, amelyek valóságos gyerekkori tapasztalatokhoz kapcsolódnak. A torzult én-funkciók korrigálási céljából a paciensnek elõbb-utóbb szembe kell néznie azokkal a nagyon valóságos, komoly korlátokkal, amelyek élete adottságait jelentették koragyermekkorában. Fizikai és pszichológiai gyengeségek játszanak össze ebben. A borderline paciensnek valószínûleg ugyanolyan nehéz elfogadnia koragyermekkorból eredõ gyengeségeit, mint ahogy a veleszületett vagy korán szerezett testi hiányosságot nehéz elfogadni, meggyászolni, vele együtt élni a testi fogyatékosnak. A borderline betegnek lassan fel kell ismernie, hogy a szülei nem tudták rendesen felnevelni. Nem olyan torz, szörnyûséges módon, ahogyan a kezelés elején a páciens fantáziájában ez jelen olt, de nem tudták felnevelni egyszerû emberi módon. Nem tudtak szeretetet adni és kapni, nem tudtak vigasztalással, megértéssel szolgálni. Nem tudták intuitíven segíteni a csecsemõt, vagy a kisgyermeket, amikor bajban volt. A borderline betegnek ugyancsak meg kell tanulnia, hogy feladja a túlidealizált, a múltban irreálisan biztonságot nyújtó, tökéletes szülõi viszony fantáziáját; számára sokkal nehezebb, félelmetesebb a szüleirõl való valóságos leválás, mint a neurotikus betegnek. Ezeknek a betegeknek át kell dolgozniuk az áttételben a hasonló idealizálást, mágikus elvárásokat, és el kell fogadniuk, hogy az analitikus is saját korlátokkal bíró emberi lény. Ezt a fájdalmas tanulási folyamatot a technikai paraméterek idõszakos analízisével érhetjük el, vagy annak realisztikus vizsgálatával, hogy az analitikus a kezelés során milyen módosításokat alkalmazott, s miért vezette be azokat. A múltunk komoly hiányosságait gyászolási folyamat segítségével és a gyász átdolgozásával, az egyedüllét elfogadásával és annak realisztikus belátásával fogadhatjuk el, hogy másoknak lehetnek olyan képességeik, amelyeket nem érhetünk el. Van remény arra, hogy bizonyos képességek kifejlõdnek a kezelés során, de nehéz elõre megmondani, hogy ezekbõl mennyi valósulhat meg.

2. Áttételi pszichózis

Korábban említettem, hogy a szelfképzet differenciálódásának hiánya, valamint a tárgyak differenciálódásának és individualizálódásának hiánya megzavarja a jelen és a múlt tárgykapcsolatai közötti elkülönítést, és hozzájárul az áttételi pszichózis kialakulásához. Az áttételi pszichózis jellegzetes komplikáció a borderline személyiség-szervezõdések kezelésében. A borderline betegek áttételi pszichózisa és az intenzív kezelésben részesülõ pszichotikus betegek pszichotikus áttétele között vannak hasonlóságok és különbségek.

A borderline és a pszichotikus betegeknél megjelenõ áttételi pszichózisok közötti hasonlóság a következõkbõl áll:

  • Mindkét esetben csökken az áttételben a valóságvizsgálat, és a kezelés során szaporodnak a terapeutával kapcsolatos téveszmék; hallucinációk vagy pszeudo-hallucinációs élmények jelenhetnek meg.
  • Mindkét esetben fantasztikus jellegû, primitív tárgykapcsolatok alakulnak ki az áttételben; ezekre a kapcsolatokra többszörös szelf- és tárgyképzetek jellemzõk. Tehát a legkorábbi internalizált tárgykapcsolatok olyan fantázia szervezõdései, amelyek az áttételi neurózisban megjelenõ kétszemélyes és ödipális háromszemélyes viszonynál mélyebb szinten találhatók. Ez különbözik a kevésbé beteg paciensek áttételi neurózisában domináló, reálisabb internalizált szelf- és tárgyképzetektõl, amelyek integrált én és felettes-én esetén találhatók, és a szülõkkel való realisztikusabb múltbeli interakcióra utalnak.
  • Mind a borderline, mind a pszichotikus betegeknél primitív, túl erõs affektív viszony alakul ki az áttételben, és elveszik a terapeutától különbözõ identitás érzése.

A borderline betegek és a pszichotikusok, különösen az intenzív kezelésben résztvevõ szkizofrének esetében létrejött pszichotikus áttétel közötti különbség a következõ:

  • Borderline betegnél a valóságvizsgálat csökkenése a terápiás ülésen kívül nem zavarja különösebben a paciens tevékenységét. A beteg az ülés folyamán kialakíthat téveszmét, pszichotikus viselkedést. A határeseti személyiség-szervezõdésû pacienseknél megjelenõ áttételi pszichózis drámaian javulhat a korábban leírt terápiás intervencióra. Ezzel szemben a szkizofrén betegek pszichotikus áttétele tükrözi a valóságvizsgálat teljes elvesztését, és a pszichotikus gondolkodás, viselkedés, érzelmi kifejezés megmarad az ülésen kívül. A szkizofrén paciens nem-kapcsolódása az ülésen általában pszichotikus viselkedés nyilvánul meg, ami nem különbözik jelentõs mértékben a külsõ életben mutatott viselkedésétõl. Egy pszichotikus betegnél sokáig tarthat, mire intenzív emocionális viszonyt alakít ki a terapeutával, amely minden egyéb interakciójától különbözik, és amikor ez megtörténik, a keletkezõ pszichotikus áttétel még inkább különbözik a borderline betegekétõl. Errõl szól a következõ pont.
  • A pszichotikus beteg, különösen pszichotikus áttétele fejlettebb fokán összeolvadási élményeket él át a terapeutával, közös identitást érez vele. A borderline beteggel szemben ez az identitászavar az áttételben nem a szelf- és tárgyképzetek projekciójának gyors váltakozásából adódik (amelyben a paciens és a terapeuta szerepeinek gyors váltakozásából álló tárgykapcsolat alakul ki), hanem a szelf- és tárgyképzetek újra összeolvadásának a következménye, oly módon, hogy a szelf és a nem-szelf közötti különbség megszûnik: a páciens a szimbiotikus szelf-tárgy fúzió primitívebb szintjére regrediál. A borderline betegek áttételi pszichózis esetén is érzékelnek bizonyos különbséget önmaguk és a terapeuta között: mintha a paciens megõrizné a terapeutától való különbséget, de ugyanakkor õ és a terapeuta személyiségük bizonyos aspektusait összecserélik. Ezzel szemben a pszichotikus beteg állandóan egynek éli meg magát a terapeutával. Azonban ennek az egységnek a természete átvált a zavart elmerülés (anélkül, hogy kiderülne, hogy ki merül el kiben), a nyers agresszió veszélyes, félelmetes élményébõl az egység, jóság és szeretet felemelõ, misztikus élményébe. Röviden az én-határok a valóságvizsgálat elvesztését meghatározó mélyebb mechanizmusok és tévképzetek különböznek egymástól a borderline és a pszichotikus betegek pszichotikus áttételében.

A szkizofrénia és a borderline állapotok differenciáldiagnózisa

A paciensek megítélésének korai szakaszában gyakran találkozunk azzal a feladattal, hogy gondos diagnosztikus különbséget tegyünk a borderline állapotok és a szkizofrénia között. A z ilyen differenciáldiagnózis azért fontos, mert a két állapot prognózisa és kezelése eltér egymástól. Optimistává váltam a borderline paciensek prognózisát illetõen, ha olyan speciálisan összeállított kezelési programban vesznek részt, amelyben az intenzív pszichoanalitikusan orientált pszichoterápiát – az esetek egy részében a kezdeti fázisában, bizonyos esetekben hosszabb idõn keresztül – erõsen strukturált kórházi programmal kombináljuk. Ezzel ellentétben a krónikus szkizofrén betegek prognózisa persze nagyon komoly.

A szkizofrénia és a borderline állapot megkülönböztetésnél két fontos szempont van, a valóságvizsgálat és az áttételi pszichózis. Az áttételi pszichózisról már volt szó, úgyhogy itt a valóságvizsgálat tárgyalására korlátozódom.

Amikor a kórházba kerülõ paciens anamnézisében krónikus formai gondolkodási zavarral, téveszmékkel, bizarr viselkedéssel és érzelmekkel, a gondolati tartalom, affektus és viselkedés közötti kapcsolat dezintegrálódásával találkozunk, a diagnózis általában: szkizofrén reakció. De sok olyan borderline paciens, akik interperszonális viszonyaiban és kaotikus társas kapcsolataiban krónikus zavart mutat, és aki ambuláns pszichoanalízisben vagy intenzív pszichoanalitikus pszichoterápiában vett részt, mutathat olyan átmeneti pszichotikus reakciót, ami felveti a szkizofrénia diagnózisát. Azok a borderline és szkizofrén paciensek, akik hosszú idõn keresztül intenzív gyógyszeres kezelésben részesültek, vagy interperszonális kapcsolataikból visszahúzódva szociálisan stabilizálódtak (aránylag megfelelõen funkcionálva izolált, mechanikus munkakörülmények között) igénylik a differenciáldiagnózist.

Korábban rámutattam arra, hogy ámbár mind a borderline, mind a pszichotikus paciensek kóros internalizált tárgykapcsolatokat és primitív védekezõ mechanizmusok dominanciáját mutatják (ami elválasztja ezt a két csoportot a kevésbé zavart neurotikusoktól, személyiségzavarban szenvedõktõl), a borderline állapotnál ezek a primitív védekezések különböznek a szkizofréniásétól. A határeseti személyiség-szervezõdésû betegnél az ilyen primitív elhárítások (különösen a hasítás, projektív identifikáció, primitív idealizálás, mindenhatóság, tagadás, leértékelés) megvédik a beteget az intenzív ambivalenciától, és attól, hogy szeretet-kapcsolataikat megfertõzze, megrongálja a gyûlölet. Ezzel ellentétben szkizofrén betegnél ezek a védekezõ mechanizmusok, különösen a hasítás patológiás alakulása (ami intrapszichés élményeik és interperszonális viszonyaik általános széttöredezéséhez vezet), megvédi a pacienst az én-határok teljes megszûnésétõl, a másokkal való összemosódás félelmetes érzésétõl, amelyben megmutatkozik a szelf- és tárgyképzetek elkülönülésének hiánya.

Klinikailag az elõbbi megfogalmazás azt implikálja, hogy míg borderline betegnél az uralkodó primitív elhárítások értelmezése erõsíti az én-mûködést és javítja a valóságvizsgálatot, ugyanez a módszer pszichotikus betegnél további regressziót okozhat (felszínre kerül a szelf és nem-szelf közötti különbségtétel hiánya). Ahogy korábban tárgyaltam, a primitív védekezõ mechanizmusok interpretációja növelheti a szkizofrén betegek pszichotikus regresszióját, de ebbõl nem következik, hogy ne próbáljuk meg a pszichoanalitikus vagy az expresszív módszert. Az áttételben fellépõ primitív elhárítások értelmezésének regresszív hatása rövid életû. Hosszabb távon a pszichotikus betegek intenzív pszichoanalitikus pszichoterápiája kifejlesztheti a szelf és a nem-szelf elkülönítésének képességét, és erõsítheti az én-határokat.

Amikor a szkizofrén paciens áttételében megjelenõ primitív elhárításainak interpretációja következtében ideiglenesen megnövekszik a dezorganizáltság, az segítheti a klinikust abban, hogy ezeket az eseteket megkülönböztesse a borderline állapottól, amelynél a közvetlen mûködés, különösen a valóságvizsgálat, javul a primitív védekezõ mechanizmusok áttételi értelmezésére. A gyakorlatban ez azt jelenti, hogy amikor szükség van a borderline állapot és a szkizofrénia közötti differenciáldiagnózisra, az interjút úgy kell strukturálni, hogy végre tudjuk hajtani a védekezõ mechanizmusok tesztelését.

Persze hasznos megfigyelni, hogy a diagnosztikus interjúkban megjelenik-e formai gondolkodási zavar, hallucináció, vagy téveszme – ami megerõsíti a pszichózis diagnózisát. Ha az interjúban nem jelenik meg gondolkodási zavar, sem nyilvánvaló hallucináció vagy téveszme, akkor a paciens finomabb gondolati aspektusaira koncentrálok. Olyan érzelmekre, viselkedésre, ami esetleg az interjú interperszonális összefüggésében valami oda nem illõ vagy bizarr minõségre utal. Amikor a beteget konfrontáljuk viselkedésének, affektusának, gondolati tartalmának ilyen finomabb, nem megfelelõ vagy bizarr aspektusával, az eredmény általában szorongás. De ha óvatosan, tisztelettel végezzük, azzal a szándékkal, hogy tisztázzuk az interjú végzõjével való viszonyában az itt-és-mostban megjelenõ zavaró, torzító hatásokat, a szembesítés segítõ hatást gyakorol a betegre.

Amikor az interjú végzõje ezt a módszert követi, tulajdonképpen határ-funkciót képvisel egyrészt a paciens intrapszichés élete között, amelyhez az interjúvoló empatikusan közelít, másrészt a paciens és a terapeuta közt létrejött társas viszonyban megjelenõ külsõ világ között. Ez a módszer különbözik: 1) a klasszikus izolált tünetek leíró keresésétõl a szkizofréniás diagnózis megállapítása céljából; 2) az olyan pszichoanalitikus igyekezettõl, amelyben empátiát fejezünk ki a paciens intrapszichés élménye iránt, függetlenül attól, hogy a paciens képes-e az ilyen élmények valóságvizsgálatára.

Például, ha a paciens emocionálisan jelentõs téma esetén affektusok furcsa hiányát mutatja, erre a rendellenességre felhívhatjuk a beteg figyelmét, és kutathatjuk annak jelentõségét. A borderline paciens felismeri a rendellenességet, azonosul az interjúvoló kérdésében rejlõ valóságrésszel, és ettõl valóságérzékelése javul. Ugyanakkor, ha szkizofrén pacienst konfrontálunk ugyanezzel a rendellenességgel, nem fogja megérteni a terapeuta mondanivalóját. Esetleg támadásként értékeli, vagy tovább növeli az affektus és a gondolati tartalom közötti távolságot. Más szóval ez a megközelítés a borderline paciens valóságvizsgálatát javítja, a szkizofrén paciensét rontja.

Ugyanez a technika alkalmazható rendellenes gesztusok esetén is (viselkedés megnyilvánulás, ami lehet pszichogén tik vagy sztereotípia), vagy olyan lelki tartalomnál, amelyhez nem járul megfelelõ gondolati tartalom, érzelem, viselkedés. Gyakran többszörös eltérést találunk érzelem, gondolati tartalom és viselkedés között. Ilyenkor a paciens és a terapeuta közötti interperszonális viszony egészének emocionális helyzete dönti el, hogy ezek közül melyiket kell elõbb szemügyre venni: melyik a legsürgetõbb, illetve, hogy melyik torzítja leginkább az “itt-és-most” viszonyt.

Ha ez a konfrontáló technika azt jelzi, hogy a valóságvizsgálat minden területen megvan, a második lépésben a primitív elhárításokra, és azoknak az áttételen belüli értelmezésére kell koncentrálni. Ha például a paciens nagyon el van foglalva filozófiai vagy politikai témákkal, ugyanakkor mindennapi életének komoly problémáival egyáltalán nem törõdik, a tagadás (közvetlen élethelyzetétõl való disszociáció) védekezését lehet interpretálni. Ha a beteg az agresszió erõs projekcióját mutatja, továbbá szadisztikusan kontrollálni akarja az interjúvolót, az áttételben megjelenõ projektív identifikáció értelmezése formázható. Itt is a borderline paciensek általában a valóságvizsgálat és az általános én-funkciók javulásával reagálnak az interpretációra, míg ugyanerre a szkizofrén paciens inkább regrediál, a személyébe való félelmetes behatolást érzékel, amely szelf-határait veszélyezteti, elbizonytalanítja.

Az interjúvoló sokszor intuitíven érzi, hogy értelmezése ilyen regressziót eredményezhet. Fontos hangsúlyozni, hogy ezt a technikát csak diagnosztikus célra lehet alkalmazni. Ha túlzott szorongást vált ki a paciensbõl, a pszichoterapeutának, miután diagnosztikus következtetéseit levonta, csökkentenie kell a paciens szorongását azzal, hogy világosan rámutat a pszichotikus torzítás és a terapeuta intervenciói közötti kapcsolatra. Amikor a pszichoterapeuta diagnosztizál, egyensúlyoznia kell aközött, hogy elég objektív maradjon a diagnózis elkészítéséhez, másrészt legyen elég empatikus, és védje meg a pacienst a túl erõs szorongástól.

Összefoglalva, ha az interperszonális viszony egészében keressük a gondolati tartalom, érzelem és viselkedés közötti diszkrepanciát, megállapíthatjuk a valóságvizsgálat meglétét vagy hiányát. Továbbá a primitív védekezõ mechanizmusok értelmezése, különösen az áttételi helyzetben való megjelenésük formájában, tovább mélyíti a valóságvizsgálat meglétének vagy hiányának feltárást.

Bármely területen a valóságvizsgálat elvesztése pszichotikus mûködésre utal. Ki kell hangsúlyozni, hogy a valóságvizsgálatnak ez a megfogalmazása korlátozott, csak arra való, hogy megfigyeljük, hogyan találja meg magát a paciens a terapeutához való viszonyban megnyilvánuló külsõ valóságban. Ez a megfogalmazás azt jelenti, hogy a valóságvizsgálatnál nincs folytonosság. Nem beszélünk fokozatos meglétérõl vagy hiányáról. Továbbá azt jelenti, hogy a borderline és a pszichotikus strukturális szervezõdés között egyrészt minõségi, másrészt mennyiségi különbségek találhatók. Ahogy már említettük, az itt tárgyalt lényeges minõségi különbség a borderline és pszichotikus állapotokra jellemzõ szelf- és tárgyképzetek speciális sorsából adódik. Ebbõl ered a kapacitás különbség a szelf és nem-szelf közötti eltérés érzékelésében, ami ugyanakkor meghatározza a fantáziák, intrapszichés folyamatok és a külsõ világ érzékelése közötti különbségtételt, valamint a társadalmi valóság kritériumaival való empátia készségét.

Fordította: Ormay Tom

IRODALOM

Adler, G. (1973): Hospital treatment of borderline patients. American Journal of Psychiatry, 130:32-35.

Bellak, L., Hurvich,M. (1969): A systematic study of ego functions. Journal of Nervous and Mental Disease, 148:569-585.

Bergeret, J. (1970): Les etats limites. Revue Francaise de Psychoanalyse, 34:605-633.

Bergeret, J. (1972): Abrege de psychologie pathologique. Pris, Masson és Cie.

Boyer, L. (1971): Psychoanalytic technique in the treatment of certain characterological and schizophrenic disorders. International Journal of Psycho-Analysis, 52:67-58.

Boyer, L., Giovacchini, P. (1967): Psychoanalytic treatment of characterological and schizophrenic disorders. New York, Science House.

Cary, G. (1972): The borderline condition: a structural-dynamic viewpoint. The Psychoanalytic Review, 59:33-54.

Chessic, R. (1971): Use of couch in the psychotherapy of borderline patients. Archives of General Psychiatry, 25:306-313.

Collum, J. (1972): Identity diffusion and the borderline maneuver. Comprehensive Psychiatry, 13:179-184.

Duvocelle, A. (1971): L’etat limite ou borderline personality organization. Lile, doktori tézisek.

Frosch, J. (1964): The psychotic character: clinical psychiatric considerations. Psychiatric Quarterly, 38:81-96.

Frosch, J. (1970): Psychoanalytic considerations of the psychic character. Journal of the American Psychoanalytic Association, 18:24-50.

Frosch, J. (1971): Technique in regard to some specific ego defects in the treatment of borderline patients. Psychoanalytic Quarterly, 45:216-220.

Greenson, R. (1970): The unique patient-therapist relationship in borderline patients. Presented at the Annual Meeting of the American Psychiatric Association. (Unpublished).

Grinker, R., Sr., Werble, B., Drye, R. (1968): The borderline syndrome. New York, Basic Books.

Hurvich, M. (1970): On the concept of reality testing. International Journal of Psycho-Analysis, 51:299-312.

Jacobson, E. (1954): Psychotic identifications. In: Depression. New York, International Universities Press, 1971, 242-263 o.

Kernberg, O. (1970): A psychoanalytic classification of character pathology. Journal of the American Psychoanalytic Association, 18:800-802.

Kernberg, O. és mtsai (1972): Psychotherapy and psychoanalysis: final report of the Menninger Foundation’s psychotherapy research project. Bulletin of the Menninger Clinic, 36:1/2.

Khan, M., Masud, R. (1964): Ego distortion, cumulative trauma, and the role of reconstruction in the analytic situation. International Journal of Psycho-Analysis, 45:272-279.

Khan, M., Masud, R.(1969): On symbolic omnipotence. In: Lindon, J.A. szerk: The psychoanalytic forum. New York, Science House.

Kohut, H. (1971): The analysis of the self. New York, International Universities Press.

Mahler, M. (1971): A study of the separation-individuation process and its possible application to borderline phenomena in the psychoanalytic situation. Psychoanalytic Study of the Child, 26:403-424.

Masterson, J. (1972): Treatment of the borderline adolescent: a developmental approach. New York, Wiley.

Meza, C. (1970): El colerico (borderline). Editorial, Joaquin Mortiz, Mexico.

Paz, C. (1969): Reflexiones tecnicas sobre el proceso analitico en los psicoticos fronterizos. Revista de Psicoanalisis, 26:571-630.

Weisfogel, J., Dickes, R. and Simmons, R. (1969): Diagnostic concepts concerning patients demonstrating both psychotic and neurotic symptoms. The Psychiatric Quarterly, 43:85-122.

Werble, B. (1970): Second follow-up study of the borderline patients. Archives of General Psychiatry, 23:3-7.

Wolberg, A. (1973): The borderline patient. New York, Intercontinental Medical Book Corporation.

Zetzel, E. (1971): A developmental approach to the borderline patient. American Journal of Psychotherapy, 127:867-871.

Prof. Dr. Otto F. Kernberg
okernber@med.cornell.edu

Vissza az előzőre