A pszichoterápiás ad hoc bizottság anyagai I.

A Pszichiátriai Szakmai Kollégium 2003. június 8-i ülésén tárgyalta a Pszichoterápiás ad hoc Bizottság beszámolóját. A Szakmai Kollégium elismeréssel fogadta a Bizottság munkáját. A finanszírozási kérdés a témát követő ülés napirendi pontja volt. Jelen volt az OEP képviselője is, így a pszichoterápiás vonatkozás közvetlenül becsatolódott a vitába (a javaslat lényege az volt, hogy a szakképzett munkaóra + rezsi legyen fedezve).

    A bizottság további javaslatait is elfogadta a Szakmai Kollégium, így:

  • továbbítják az anyagot a Pszichoterápiás Tanácsnak és a Klinikai Pszichológiai Szakmai Kollégiumnak, hogy azok is tűzzék napirendjükre;
  • felkérik a Pszichoterápiás Tanácsot, hogy korszerűsítse a szakmai protokollt, hogy az “Módszertani levél” formájában az év végéig közlésre kerülhessen;
  • általános problémának tekintik az adatgyűjtés nehézségeit, és megbízzák Szilárd Jánost, a MOK összekötőjét, hogy tegyen lépéseket ez ügyben;
  • felkérik Harmatta Jánost, hogy írjon levelet Rácz János helyettes államtitkárnak, kérve, hogy a társminisztériumokkal vegye fel a kapcsolatot a közös területek kérdésében (pszichoterápia az addiktológiában, nevelési tanácsadásban, szociális munkában);
  • a Bizottság elnökét felhatalmazták, hogy az elkészített anyag kerüljön közlésre a Pszichoterápia című lapban, s felkérték a Psychiatria Hungarica főszerkesztőjét, hogy jelentesse meg az anyag összefoglalását.

A Bizottságot viszont nem mentették fel, azzal, hogy a további munkában is igényt tartanak a tevékenységére.
A következőkben közöljük a Bizottság beszámolóját. A beszámolókban dőlt betűs bekezdésekben olvashatók a Bizottság javaslatai. A mellékleteket a következő számokban közöljük. A mellékletek közül nem jelentetjük meg a pszichoterápiás szakmai protokollt (2. melléklet), mivel az nem új anyag. Korábban már megjelent a Pszichoterápiában, megtalálható a Pszichoterápia tankönyvében is, s hamarosan megújításra kerül. Javaslataink között szerepel, hogy a szakmai protokollba kerüljön beépítésre a “Pszichoterápiás szupervíziós protokoll”, ami új anyag, ezért itt közöljük.

Szőnyi Gábor, a bizottság elnöke

A Pszichoterápiás ad hoc Bizottság (továbbiakban: Bizottság) mandátuma
A Bizottságot a Pszichiátriai Szakmai Kollégium hozta létre 2002. december végén. A Bizottság feladatául a pszichoterápia jelenlegi helyzetének áttekintését és javaslatok kidolgozását kapta feladatául.

A Bizottság összetétele
A Szakmai Kollégium által felkért tagok: Gyenge Eszter, Kurimay Tamás, Szőnyi Gábor (elnök), Tölgyes Tamás
A Bizottság elnöke által felkért további tagok: Bagotai Tamás, Bugán Antal
A Bizottság munkája során igénybe vett tanácsadók: Boldizsár Ferenc, Füredi János, Göncz Kinga, Harmatta János, Porkoláb Lajos

A Bizottság munkamódja
A Bizottság két alkalommal tartott teljes ülést. Az anyagok előkészítése, egyeztetése e-mailen és telefonon történt. A Bizottságot az anyaggyűjtésben támogatta a Pszichoterápiás Tanács, a nevelési tanácsadók és az OPNI informatikai osztálya. Komoly segítséget jelentett, hogy figyelemmel kísérhettük a Pszichiátriai ad hoc Bizottság működését, anyagait.
A Bizottság munkájához külön erőforrás nem állt rendelkezésre.
Megállapítások és javaslatok

1. A pszichoterápia mint szakma helye
A pszichoterápia önálló szakma. Ráépített orvosi szakvizsgaként orvosok és klinikai pszichológusok szerezhetik meg.
Az egészségügyben a pszichoterápia helyzete erőteljesen együtt mozog a pszichiátria helyzetével (lásd a pszichiátriai ad hoc bizottság jelentését); a finanszírozás, a kórházi pszichoterápiás osztályok helyzetét tekintve lehetőségei esetenként még a pszichiátria lehetőségeit sem érik el.

Az egészségügyi ellátás mellett a pszichoterápia lényeges szerepet játszik a különböző területen működő segítő-pszichológiai tanácsadásban, így a szociális munkában (például team-szupervízió), a mentálhigiénében (például a szakemberek képzése), az oktatásban (például nevelési tanácsadók pszichoterápiás munkája), területközi projektekben (például addiktológiai prevenciós és elterelő programok). A kérdések megoldása ezekben az esetekben több szaktárca (ESzCSM, GyISM, OM) együttműködését igényli.

Az örvendetesen széleskörű gyakorlat egyben számos visszásságot takar. Szakmai oldalról a gyakorlat két fő problémája:
a) A pszichoterápiás munkát nem ez alatt az elnevezés alatt végzik, hanem pszichiátria, ideggyógyászat, pszichiátriai gondozás címén, vagy egyéb orvosi, pszichológiai illetve szociális beavatkozási elnevezéssel – például a magánpraxisban pszichológiai terápia vagy tanácsadás elnevezés alatt.
b) A pszichoterápia elnevezést használják anélkül, hogy meglennének a szakmai és/vagy képesítési feltételek.
c) A pszichológusok által végzett pszichoterápiás szaktevékenység szabályozását az általános kérdéseken túl nehezíti, hogy Magyarországon a pszichológiai tevékenység törvényi szabályozása alapszinten nincs meg, a szakképzések szintjén pedig részleges. Mindez az ellentmondásokon túl megnehezíti az általános, jogi és szorosabban véve a szakmai kontroll lehetőségét.

Javasoljuk, hogy a szakmai szervezetek tegyenek lépéseket az elnevezések szakszerű használatáért (például az ÁNTSZ-en keresztül is), ami a szakmai minőségbiztosítás fontos eleme. (lásd 1. sz. melléklet)

A pszichoterápiás szakmai protokoll, kiegészítve a pszichoterápiás szupervíziós protokollal (2. és 3. melléklet) az egészségügyön kívüli területeken is kellő keretet ad a megfelelő szakmai munkának, a minőségbiztosításnak, irányadó alkalmazását ezért mindegyik területen elengedhetetlennek tartjuk.

A pszichoterápiás szakmai protokoll fontosságára tekintettel javasoljuk, hogy a Pszichoterápiás Tanács a pszichoterápiás szupervíziós protokoll beépítésekor egyben végezze el a szakmai protokoll szükséges frissítését.
2. A pszichoterápia történeti helyzete
A pszichoterápia hazánkban jelentős hagyományra támaszkodhat. A nemzetközi fejlődés megindulásával egyidős a hazai pszichoanalízis, s számos más pszichoterápiás módszer szintén kezdettől együtt mozgott a nemzetközi alakulással.
Súlyos második világháborús vérveszteség, majd 1945-48 közötti rövid fellendülés után a pszichoterápia másfél évtizedre ellehetetlenült. A hatvanas évektől jelent meg újra a gyermek- és felnőtt ellátásban. A hetvenes években gyors fejlődés zajlott. Kialakultak a főbb irányzatok, képzési rendszerek. 1980-tól általánossá vált a szervezett képzés (a Magyar Pszichiátriai Társaság keretében). A képzés kezdettől önerőre támaszkodik. Tartalmazza a pszichoterápiás képzés specifikus elemeit, a sajátélmény-terápiát és a pszichoterápiás szupervíziót.
1984-től orvosok számára képesítés, klinikai pszichológusok számára cím; ezek megszerzése a szakma által kiépített vizsgához kötött.
1993-tól orvosok számára megszerezhető második szakvizsga.
2001-től klinikai pszichológusok számára is megszerezhető második szakvizsga.
1991-től a szakegyesületek, valamint az érintett egyetemi tanszékek képviselőiből álló Pszichoterápiás Tanács dolgozza ki a képzés általános feltételeit, őrködik betartásán.
A képzési követelmények, a képzési rendszer összhangban van az alakuló európai pszichoterápiás képzési elvárásokkal.
A pszichoterápia helyzetének jelenlegi szinten maradása, további romlása azzal jár, hogy elveszítjük az elért európai szintet, a betagozódás lehetőségét.
3. A pszichoterápia helyzetének kiemelten kritikus pontjai: ellátás és finanszírozás
A Bizottság beleütközött abba, hogy a pszichoterápiára vonatkozóan nem állnak rendelkezésre megfelelő adatok, adatbázisok, sem az ellátás, sem a szakemberek vonatkozásában, sem az egészségügyben, sem a többi érintett területen.
Az elérhető adatokból nem tudjuk egyértelműen megállapítani, hány pszichoterapeuta szakvizsgával rendelkező kolléga van ma Magyarországon; közülük hányan dolgoznak aktívan pszichoterápiás ellátásban, s annak milyen a megoszlása; hány és milyen módon működő pszichoterápiás rezsimű osztály, pszichoterápiás részleg van jelenleg, s azoknak milyen a szakember-ellátottsága; milyen pszichoterápiás csoportot, részleget is tartalmazó intézmények vannak az egészségügyön kívül.

A Bizottság saját lehetőségein belül igyekezett tájékozódó adatokat gyűjteni.

A szakma helyzetének, fejlődésének szempontjából elengedhetetlen, hogy megfelelő adatokkal rendelkezzünk. Ennek kialakítása meghaladja a Bizottság kompetenciáját. Javasoljuk, hogy a kompetens szakmai szervezetek (Pszichoterápiás Tanács, Pszichiátriai Szakmai Kollégium, Klinikai Pszichológiai Szakmai Kollégium) az érintett minisztériumokkal (EszCsM, OM, GyISM) együttműködve alakítsanak ki érdemi adatgyűjtést.

A pszichiátriához hasonlóan a jelen finanszírozási rendszer a pszichoterápiás ellátást is ellehetetleníti/ellehetetlenítette. Ennek durva mutatója a pszichoterápiás osztályok/részlegek számának folyamatos csökkenése, komplex pszichoterápiás rendelések megszűnése, a szakemberek elvándorlása. A pszichoterápiás magánellátás (főként a nagyvárosokban érzékelhető) növekedése nem képes helyettesíteni a szükséges társadalombiztosítási ellátást. Egyrészt azért, mert jelentős társadalmi rétegek kimaradnak belőle, másrészt, mert nem biztosítja a szakember-utánpótlás kinevelését.

A pszichoterápia alulfinanszírozottságából adódó problémákat tovább rontja, hogy

  • az élőmunka igény nem csökkenthető;
  • az időegységre teljesíthető pontszámmal nem lehet “játszani”;
  • jövedelemszerző lehetősége a nem paraszolvens szakmákkal egyezik meg (a munkamód a paraszolvenciát nem tűri, hiszen eleve lényege a fokozott figyelem és odafordulás, nincs tere rejtett alkunak);
  • a megfelelő minőséghez szükséges pszichoterápiás szupervízió – “a beteg jelenléte nélkül végzett pszichológiai munka” – nincs beépítve a finanszírozásba.

Mindezekért a pszichoterápia területén a szakember-megtartó erő rendkívül alacsony.

A szakembereket megtartó megfelelő finanszírozás alapja az, ha magában foglalja a kvalifikáltságnak megfelelő szakorvosi órabért és a rezsiköltség-hányadot (ami tartalmazza az arányos pszichoterápiás szupervíziót is).

Véleményünk szerint a kilencvenes évek elejének örvendetes fejlettségi szintjéről (növekvő ellátási hálózat, nemzetközi szintet biztosító képzés, képzőhelyek) mára a pszichoterápiás ellátás a hetvenes évek elejének szintjére csúszott vissza (csekély ellátási hálózat, bizonytalan képzettségre épülő ellátás). Ha nem történik pozitív változás, akkor a hatvanas évekre történő visszaeséssel kell számolnunk, amikor az adekvátan elsősorban pszichoterápiával kezelhető neurotikus és személyiségzavarban szenvedő populáció kezelését neurológiai, belgyógyászati, reumatológiai rendelések/osztályok végezték. Az ellátás inadekváttá válik, és jelentősen megdrágul.

Mindez az érintett szervezetek erőteljes közös fellépését igényli az egészségügyi kormányzat, az érintett további területek irányítása, a társadalom felé, mert az elvesző szakmai színvonal, ellátási szint visszaszerzése sokkal nagyobb befektetést igényel, mint a szükséges megtartás-fejlesztés.

A korosztályok oldaláról a fő problémák:
a)gyermekek és a serdülők ellátása névlegesen együtt zajlik (gyermekpszichiátrián valamint a nevelési tanácsadókban, lásd 4. és 5. melléklet). A gyakorlatban ez a (pszichológiai zavarok, addiktológiai problémák kialakulása szempontjából rendkívül veszélyeztetett) serdülő korosztály háttérbe szorultságát fedi. A gyermekellátásban a pszichoterápia egyben kiemelten fontos preventív szereppel bír az egész társadalom vonatkozásában a családokon keresztül. Ugyanakkor a nevelési tanácsadókban a pszichoterápia helyzete nem szabályozott, bizonytalan. Az oktatásügy területén működő pszichológiai intézmények jogszabályi és fenntartói irányításában nem érvényesülhetnek a szakmai szempontok, mivel az oktatási miniszternek nincs pszichológiai tanácsadó testülete. Ennek következménye például, hogy a nevelési tanácsadókban az érvényes rendelkezések szerint nem csak (klinikai) pszichológust lehet kinevezni vezetőnek, ami tovább rontja a pszichoterápia helyzetét. A szülőkkel való foglalkozás a gyermekpszichiátriában nem jelenik meg érdemleges terápiás beavatkozásként (csak töredékpontszámot jelent).
b)serdülők ellátásában a pszichoterápia kiemelt preventív és gyógyító szereppel bír(hat), különösen az addikciók vonatkozásában. Mint jeleztük, a gyermekpszichiátriában és a nevelési tanácsadókban a serdülők háttérbe szorulnak. Az ellátás szempontjából jobban hozzáférhető iskolapszichológusok pedig a pszichoterápiás jellegű ellátásra felkészületlenek.
c)felnőtt ellátásban a pszichoterápiának kiemelt, nem helyettesíthető szerepe van (lenne) a népesség legalább 25%-át érintő neurózisok, karakterzavarok kezelésében, a munkaképesség megőrzésében, és a modern társadalom folyamatos tanulást, változást igénylő, fokozott stresszel járó viszonyai következményeinek kivédésében, kezelésében.
d) Az időskorúak ellátása a pszichoterápiás kezelések vonatkozásában gyakorlatilag megoldatlan, miközben annak fontos szerepe lenne az életminőség megőrzésében, az időskorúak diszkriminációjának megelőzésében.

Mind az egészségügyben, mind más alkalmazási területen a megfelelő működést segíti, ha megkülönböztetjük egymástól
a) a pszichoterápiás rezsimet (komplex osztály, ambulancia, ellátó intézmény, ahol egymáshoz kapcsoltan egyéni és csoportterápiák, esetmegbeszélés, személyzeti csoport, nagycsoport működhet);
b) pszichoterápiás munkacsoportot (részleg, szakcsoport, team, ahol több pszichoterápiás képzettségű szakember dolgozik együtt, szupervízió és többféle módszer elérhetősége biztosított);
c) egyedi pszichoterápiás rendelést.

A pszichoterápiás rezsimmel működő szervezeteknek kiemelt szerepük van a képzésben (klinikai képzőhelyként), a szakember-utánpótlás biztosításában. A szakma megmaradásához, a szakember-utánpótlás biztosításához országosan megfelelő eloszlásban 6-7 pszichoterápiás rezsimmel működő osztály (klinikai képzőhelyre) szükséges. Ez jelenleg nem biztosított.
4. Szakemberek, képzés
A pszichoterápiás gyakorlat és képzés a specifikus pszichoterapeuta-képzés mellett a pszichológiai munkára épülő segítő szakmák széles körét szolgálja. A pszichoterápiás képzés és szakember-utánpótlás ellehetetlenülése súlyosan károsítja a kapcsolódó, határterületi segítő szakmák képzésének megalapozását, minőségét.

A részben becsült adatok szerint 500 fő körül van a pszichoterapeuta szakvizsgával rendelkezők száma, akiknek legfeljebb 2/3 dolgozik pszichoterapeutaként (lásd 6. és 7. melléklet).

A pszichoterapeuta képzést a Pszichoterápiás Tanács által elismert képzésű szakegyesületek, mint módszerspecifikus képzőhelyek, és a pszichoterápiás rezsimmel rendelkező osztályok/ambulanciák, mint klinikai képzőhelyek biztosítják. Elsősorban a módszerspecifikus képzőhelyek nem orvosi/klinikai pszichológusi képzettséghez kötött, úgynevezett terapeuta szintű képzést is nyújtanak, ami a határterületek képzési igényét szolgálja.

A klinikai képzőhelyek száma – a pszichoterápiás rezsimmel működő osztályok csökkenésével párhuzamosan – a szükséges minimum alá csökkent (lásd 8. melléklet).

Országosan 6-7 pszichoterápiás rezsimmel működő osztályra – teljes értékű klinikai képzőhelyre – lenne szükség.
Mellékletek
1) A pszichoterápiás ellátás fogalmainak nevesítéséhez
2) Pszichoterápiás szakmai protokoll
3) Pszichoterápiás szupervíziós protokoll
4) Pszichoterápia a gyermekpszichiátriában
5) Pszichoterápia a nevelési tanácsadókban
6) Pszichoterápiás szakvizsgával rendelkezők
7) Pszichoterápiás módszerspecifikus képzettséggel rendelkezők
8) A klinikai képzőhelyek helyzete
9) Diáktanácsadók a felsőoktatásban

Pszichoterápiás ad hoc Bizottság beszámolójának 3. melléklete:
Pszichológiai-pszichoterápiás kezelés és tanácsadás pszichoterápiás szupervíziója

(javasolt kiegészítés a pszichoterápiás szakmai protokollhoz)

Bevezetés
A szupervízió jelenleg sok területen használt fogalom. Része a specifikus pszichoterapeuta-képzésnek, de része más segítő foglalkozásúak képzésének is; része lehet szervezeti-szervezetfejlesztési tanácsadásnak. Elkülönítésképpen “pszichoterápiás szupervízió”-n itt a terápiás és tanácsadó gyakorlati munkához szervesen hozzátartozó szupervíziókat értjük.

    A pszichoterápiás szupervízióra elengedhetetlenül szükség van

  • a kellő színvonalú és biztonságú szakmai működéshez a speciális munkamód miatt: a terápia, a tanácsadás bensőséges professzionális kapcsolat, eszköze a szakember “lelke” – karbantartásának eszköze a szupervízió;
  • a klienssel, a pácienssel az esetek többségében egyszerre több szakember foglalkozik – a szükséges pszichológiai összehangolódás eszköze a szupervízió;
  • a pszichológiai terápiás és tanácsadó munka minőségbiztosításának kiemelt eszköze a szupervízió.

A pszichoterápiás szupervízió az intézmény, részleg, szakember pszichoterápiás/tanácsadói munkájának része, ahol a pácienssel/klienssel távollétében foglalkoznak. Finanszírozását ennek megfelelően kell kialakítani.

A pszichoterápiás szupervízió speciális munkafolyamat. Ülésekben, előre meghatározott rendszerességgel zajlik (mint a pszichoterápia és a tanácsadás). Feltétele bizalmi légkör, ahol a szakemberek nyitottan beszélhetnek a terápiához, a tanácsadáshoz tartozó érzelmeikről, beállítódásaikról, terápiás/tanácsadói kapcsolatukról.
A terápiás módszer függvényében a szupervízióban speciális technikákat alkalmaznak, például családterápiában “in situ” szupervízió, pszichodrámában drámajáték felhasználása.

A szervezetek pszichoterápiás/tanácsadói munkájában alkalmazott pszichoterápiás szupervízió fajtái:
a) Szupervíziós konzultáció
Általában egyénileg, 1-2 ülésben zajlik. Szükséges: terápiás/tanácsadási elakadás, krízis esetében. Végzője: képzett szakember – munkatárs vagy külső szakember egyaránt lehet.

b) Egyéni esetmegbeszélés
Általában munka melletti képzésként, egy-egy terápiás/tanácsadási eset folyamatának követése. Általában hetente-kéthetente egy ülésben zajlik, fél-két éven keresztül. Végzője: képzett szakember – munkatárs vagy külső szakember egyaránt lehet; közvetlen hierarchikus viszony (főnök-beosztott) kivételével.

c) Csoportos esetmegbeszélés
Általában vegyesen, hasonló és különböző módszerekkel dolgozó, eltérő képzettségű szakemberek közös esetmegbeszélése. Fontos szerepe van a pszichológiai beállítódások összehangolásában, a szakemberek pszichológiai karbantartásában. Hetente-kéthetente egy csoportülésben (duplaülés) zajlik, folyamatos. Vezetője: képzett szakember, akitől csoportvezetői képzettség is elvárható. Ajánlott, hogy külső szakember legyen.

d) Teamszupervízió/személyzeti csoport
A szervezet/részleg összes munkatársának közös csoportja, ahol a munkához kapcsolódóan a kliensekkel-páciensekkel és egymással kapcsolatos problémák nyílt, kötetlen megbeszélése zajlik. Kiemelt szerepe van a terápiás/tanácsadási rendszer szakmai működtetésében a beállítódások pszichológiai szintű összehangolásában, a munkatársak pszichológiai karbantartásában, valamint annak átdolgozásában, hogy a páciensek, kliensek pszichés zavarai a munkatársak közötti konfliktusok formájában jelennek meg (például szenvedélybetegek, karakterzavarok esetében ilyenek az egyedi terápiás/tanácsadói kapcsolatot tévútra vivő “játszmák”).
Heti egy csoportülésben (duplaülés) zajlik, folyamatos. Vezetője olyan képzett szakember, aki nem tagja az adott intézménynek.

    A szervezetek pszichoterápiás/tanácsadói munkájában alkalmazott pszichoterápiás szupervízió végzője:

  • Szupervíziós konzultáció, egyéni esetmegbeszélés esetében a módszerben kellő képzettséggel rendelkező belső vagy külső szakember.
  • Csoportos esetmegbeszélés esetében elvárt, hogy csoportvezető képzettséggel is rendelkezzen. Ajánlott, hogy külső szakember legyen.
  • Teamszupervízió/személyzeti csoport esetében feltétel a külső szakember, s elvárható a szervezeti szemlélet, tudás is.

Finanszírozási szempontok

  • Szupervíziós konzultáció, egyéni esetmegbeszélés esetében a szakpszichoterápiás óradíj minimum 1,5-szeres szorzóval javasolt.
  • Csoportos esetmegbeszélés esetében a szakpszichoterápiás csoport óradíj minimum 1,5-szeres szorzóval javasolt.
  • Teamszupervízió/személyzeti csoport esetében a szakpszichoterápiás csoport óradíj minimum 2,0-szeres szorzóval javasolt.

A megfelelő működéshez pszichoterápiás/tanácsadói intézményekben teljes állásban lévő munkatárs esetében heti 2-3 óra pszichoterápiás szupervízióban való részvétellel kell számolni (esetmegbeszélés + személyzeti csoport).

Vissza az előzőre